肺保护性通气策略

围术期肺保护性通气整理ppt全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）发病率几乎高达全身麻醉病人的90%与采用吸入或静脉麻醉无关不张的肺组织最多可达20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压肺泡表面活性物质丢失或功能丧失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.整理ppt整理pptFroeseAB,etal

EffectofAnesthesiaandParalysisonDiaphragmaticsinman.Anesthesiology,1974,41:242全身麻醉后的通气改变整理ppt机械通气时的V/Q

情况正压通气对V/Q的影响膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区域通气量增加重力使更多的液体下沉到底部区域，从而增加背部区域的灌注正压通气引起V/Q比例失调灌注增加区域通气增加区域整理ppt机械通气时常见的负面效应肺损伤大潮气量

“容量伤”高气道压力

“压力伤”肺泡反复开放闭合

“剪切伤”干扰循环功能胸腔内正压PEEP整理ppt机械通气诱发急性肺损伤整理ppt围术期的通气治疗压力控制通气＋全程支持自主呼吸肺保护性通气策略（openlung&keeplungopen）临床的需求整理ppt传统麻醉呼吸机VS电动电控（活塞）呼吸机气动电控（风箱）呼吸机整理ppt风箱/活塞呼吸机的工作原理

容量源呼吸机且无持续气流气体置换整理pptTurboVent2涡轮呼吸机实现了麻醉呼吸机从容量源向压力源的突破先进通气模式（Autoflow/BIPAP/CPAP/APRV）随时支持患者的自主呼吸从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展整理ppt通气

TurboVent™：原理依赖于涡轮的转速，TurboVent压缩气体使之成为一个压力源

最大平台压力：70mbar直流马达驱动的涡轮起始转速为11000rpm加速：100毫秒内增加到20000rpm

吸气相涡轮迅速提高转速以便达到设定的吸气压力

呼气相转速下降到足以维持循环气流和PEEPPressureRotationsperminIE整理pptfreshgasanesth.agentPEEPvalveexhaustInspirationExpiration先进通气品质源于涡轮增压呼吸机“Turbo-Vent™”整理ppt在胸肺组织结构和功能基本正常时大潮气量通气压力伤（容量伤）潜在的肺不张解决方案：-压力控制通气模式（PCV，Autoflow，BIPAP）

-保留自主呼吸

-设置合适的PEEP

肺保护性通气策略整理ppt整理ppt15

|39呼吸系统力学

沿着低阻力方向压力不同机械应力剪切力容量伤不同阻力造成不同通气DraegerAcademy• 避免高压

新生儿:肺功能不稳定

反比通气:在IPPV模式，内源性PEEP的产生会导致病人的容量损伤或压力损伤• 泄露补偿

没有套囊的插管(新生儿,儿童),面罩通气,

肺支气管胸膜瘘,支气管镜检• 气体在不均一的肺中更好分布

ICU手术、肺部疾病、肺部手术病人压力控制模式的优势

整理ppt智能化的预设系统，使改变通气模式易如反掌

根据实际测得的参数进行通气参数的预设容量控制压力控制压力控制容量控制测得的VT测得的PPLAT通气模式的智能切换

指令通气自主呼吸开放通气理念

自主呼吸的重要性

整理ppt19

|39肺复张

自主呼吸自主呼吸使肺泡重新打开，并保持稳定；更多通气区域；减少分流数周控制通气后停止镇静并开始自主呼吸后几个小时DraegerAcademy插管后PEEP=05,8cmH2OPeep=0cmH2OPeep=5cmH2OPeep=8cmH2O整理pptPEEP调整Peep=0cmH2OPeep=5cmH2OPeep=8cmH2O整理ppt潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者肺不张机械通气使肺泡形变剧烈---

剪切伤解决方案：开放肺，维持肺开放

-手动肺复张+合适的PEEP

-

APRVPerseusA500

肺保护性通气策略整理ppt可复张肺的寻找/复张与塌陷的权衡：

医生永远的痛过度通气(A)反复打开关闭(B)

肺泡塌陷(C)

复张潜力不均一，找不到可复张的肺复张效果不均一，不知道是否打开了该打开的痛：892ml想象中医生想象中的病人664ml复张前腹侧肺背侧肺实际中的病人复张前腹侧肺背侧肺664ml0%892ml想象中?%892ml实际情况3%只有PV500能做出正确的干预选择健康人PEEP=0PEEP=5PEEP=8PEEP=12评估呼气末肺容积变化(ΔEELI)实验设计：15名患者，行腹腔镜下胃旁路术结论：“总的来说，在诱导期即应用CPAP可维持正常的肺容积。最佳的通气PEEP水平可由EIT监测获得。观察发现病理性肥胖患者为预防肺塌陷及改善肺通气的PEEP值高于先前其他的参与者，如在15cmH2O左右。[…]”K.Erlandssonet.al.;ActaAnaesthesiolScand2006;50:833–839Electricimpedancetomography(EIT)tracingduringpositiveend-expiratorypressure(PEEP)optimization.Adecreaseinslopeindicatesderecruitment,whereasanincreaseinslopeindicatesrecruitment.Ahorizontaltracingcorrespondstoastableend-expiratorylungvolume,i.e.optimalPEEP.图示为EIT监测下PEEP滴定。斜率的下降表明肺再次塌陷，斜率上升表明肺泡复张。水平的PEEP轨迹提示稳定的呼气末肺容积。此为最佳PEEP值。围术期肺复张常用方法间歇深呼吸持续肺充气滴定法-PEEP递增

+Pinsp.递增-Pinsp.递增，PEEP不变-PEEP递增，Pinsp.不变PerseusA500

肺保护性通气策略整理pptPEEP递增

+Pinsp.递增Pinsp.递增，PEEP不变PEEP递增，Pinsp.不变肺复张常用方法

滴定法(Titration)

整理ppt31Prottietal.CCM201332Prottietal.CCM201333343536Prottietal.CCM2013StaticDynamic37肺保护性通气策略整理pptPerseusA500

肺保护性通气策略呼吸整理pptPHigh+THighPLow+TLowPHighPLowTHighTLow

肺保护性通气策略整理pptPHigh+THigh（长）

使肺泡逐渐慢慢张开（开放肺）

PLow+TLow（短）使肺泡形变减小（维持肺开放）

PerseusA500

肺保护性通气策略整理ppt42CourtesyofGaryF.Nieman434445

APRV的优点：压力型通气模式避免了压力伤/容量伤

PHigh维持较长时间柔性开放大部分肺泡，避免了肺不张

PLow维持时间短使肺泡维持开放状态，减小形变，避免了剪切伤

肺保护性通气策略整理ppt

围术期通气治疗总结压力控制通气＋全程支持自主呼吸(Autoflow/BIPAP/CPAP)正常肺功能病人-保留自主呼吸-容控模式转为压控模式+合适的PEEP肺保护性通气策略（openlung&keeplungop