肺栓塞的诊断与治疗

肺栓塞的诊断与治疗1整理ppt据国内外尸检报告，肺栓塞的检出率高达67％～79％。

漏诊主要原因：医生认识不足患者分布在不同的临床科室缺乏必要的诊断手段2整理ppt1、基本概念2、流行病学3、病理生理学改变4、PE的临床危险因素5、临床表现6、相关检查7、诊断流程8、治疗3整理ppt1基本概念：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪、羊水、空气、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后导致其支配区域的肺组织坏死。经济舱综合征：(economyclasssyndrome，ECS).

4整理ppt大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg15分钟)。次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)：指肺栓塞导致右室功能减退，血压多正常，肺血管阻塞面积在30－50％。5整理ppt2流行病学：

普通人群静脉血栓发病率1～3/1000，为DVT和PE。全球每年确诊的DVT和PE为数百万人。美国每年致死性和非致死性上述患者超过90万，其中约60％的患者被漏诊，仅7％的患者得到及时的诊治。我国目前缺乏准确的流行病学资料。6整理ppt3病理生理学1肺动脉压升高2右心功能不全4呼吸功能改变3心室间相互影响气道阻力增加肺泡低通气低氧血症肺动脉高压右心室扩张室间隔移位LVEDV、CO，BP7整理ppt4、PE的临床危险因素

原发性因素：

继发性因素：抗凝血酶缺乏抗心磷脂抗体综合征蛋白s缺乏蛋白c缺乏等吸烟、高龄、肥胖、高脂血症心衰、AMI、红细胞增多、卒中血小板异常、长期卧床、创伤长期站立或坐位、骨折、大手术恶性肿瘤、SLE、口服避孕药等8整理ppt5、临床表现

症状——缺乏临床特异性4种基本类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。9整理ppt（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见。(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全。10整理ppt呼吸困难90％胸痛88％咯血30％惊恐55％咳嗽50％晕厥13％主要症状典型“肺梗死三联症”(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。11整理ppt体征呼吸系统体征：R增加、气管向患侧移位，发绀、颈静脉充盈；肺部湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。循环系统体征：HR加快、BP下降、肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张。12整理ppt血气分析D二聚体心电图超声心动图X线胸片CTA血流－通气磁共振肺动脉造影下肢静脉超声检查6相关的检查13整理ppt6.1动脉血气分析动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年龄(岁)进行计算。不具有特异性，约20％APTE的患者血气分析结果正常。14整理ppt6.2血浆D-二聚体血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43。血浆D-二聚体测定的主要价值可排除APTE。低度可疑APTE的患者血浆D-二聚体若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影。15整理ppt6.3心电图－对PE的诊断无特异性。多表现为右心负荷过重。1、RBBB(不完全性或完全性)2、S1QⅢTⅢ,II导无Q波

3、QRS电轴＞90度或不确定

4、肢导低电压

5、II、III、AVF导T波倒置或Vl-V4T波倒置

16整理ppt6.4超声心动图直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象：右心负荷过重的表现（右心室壁局部运动幅度下降，右心室、右心房扩大，三尖瓣反流、室间隔左移，肺动脉干增宽等）。17整理ppt

6.5胸部X线肺缺血征象：肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、胸腔积液；18整理ppt19整理ppt6.6CT肺动脉造影优点：无创，敏感性为90％，特异性为78％～100％，基本可代替肺动脉造影。

CT可直观判断栓塞的部位、范围、栓塞的程度及形态，还可指导抗凝溶栓治疗。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损、轨道征、远端血管不显影；间接征象：中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。局限性：对亚段及以远端肺动脉血栓敏感性较差。20整理ppt21整理ppt6.7放射性核素肺通气－灌注扫描敏感性为92％，不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下PE中有价值。典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。局限性：不能显示血管腔，对血栓栓塞部位难以明确；特异性不高：肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞病等均可造成局部通气血流失调。

22整理ppt6.8磁共振：对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。目前多不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。23整理ppt6.9肺动脉造影诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98％，特异性为95％～98％；直接征象：造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注。局限性：心导管检查存在一定的并发症，死亡率约0.1％，对急性患者难以完成。

24整理ppt肺动脉造影图25整理ppt6.10下肢深静脉超声检查90％PTE患者栓子来源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVT。推荐行加压静脉超声成像检查，诊断近端血栓的敏感性为90％，特异性为95％。26整理ppt7、急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见下表)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为肺栓塞。27整理pptPE的诊断评分表分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3HR＞1001.5近一月制动或外科手术1.5既往DVT或PE史1.5咯血16月内接受肿瘤治疗或肿瘤转移1>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑28整理ppt疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer＜500ug/L≥500ug/LCT肺动脉造影诊断PE阳性正常排除PE肺栓塞诊断流程图29整理ppt8、肺栓塞治疗危险分层一般治疗抗凝治疗溶栓治疗其它：（下腔静脉滤器、肺动脉血栓摘除等）30整理ppt进行危险度分层，制定相应的治疗策略。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(见下表）

31整理pptPE危险分层临床指标分层指标临床表现休克低血压(收缩压<90mmHg或血压下降超过40mmHg持续15min)右心功能不全超声心动图提示右室扩张、压力超负荷、CT提示右室扩张；右心导管检查提示右室压力过高BNP或NT-proBNP升高心肌损伤标志物TnI或TnT阳性32整理pptPE死亡危险休克或低血压右心不全心肌损伤推荐治疗低危（＜1％）－－－早期出院或门诊中危（3－15％）－+－住院治疗－－+高危（＞15％）+++溶栓或肺动脉血栓摘除－++肺栓塞危险度分层33整理ppt8.1一般治疗监测生命体征、心电图、动脉血气分析；适当使用镇静剂、止痛药；预防肺栓塞并发的感染；低氧血症、呼吸衰者：鼻导管或面罩吸氧、鼻面罩无创性通气、气管插管。右心功能不全、心排血量下降：多巴胺或多巴酚丁胺；去甲肾上腺素。34整理ppt8.2抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、华法林）高度疑诊或确诊PE的患者应立即给予抗凝治疗。

1.普通肝素首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测APTT，并根据测定值调整剂量。每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。注意HIT：使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50％，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。35整理ppt调整普通肝素剂量的方法APTT＜35秒（1.2倍）静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35－45秒（1.2-1.5倍）静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46－70秒（1.5-2.3倍）无需调整剂量71－90秒（2.3-3.0倍）静脉滴注剂量减少2IU/kg/h＞90秒（＞3.0倍）停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h36整理ppt2低分子量肝素均应按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。使用低分子肝素一般情况下无需监测APTT。对肾功能不全的患者需谨慎，根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，在0.6～1.0IU/ml推荐皮下注射每日2次，在1.0～2.0IU/ml则每日1次。慎用情况：对有严重肾功能不全患者；对于有严重出血倾向的患者；37整理ppt

3华法林病人需要长期抗凝应首选华法林。初始通常与普通肝素或低分子肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定INR，在2.0～3.0时停用低分子量肝素，继续华法林治疗。

38整理ppt8.3溶栓治疗APCC建议，对于血流动力学不稳定的患者立即溶栓。溶栓治疗适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)原有心肺疾病的次大块栓塞引起循环衰竭者；(3)不论栓塞部位及面积，只要有血流动力学改变者；(4)呼吸窘迫症状：呼吸增快，动脉血氧饱和度下降；39整理ppt溶栓治疗禁忌证

绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)重度高血压(SBP>180mmHg，DBP>11mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；40整理ppt(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。溶栓时间窗在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。41整理ppt临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。

1.尿激酶我国专家共识建议：尿激酶用法为UK20000IU/kg/2h静