卵巢癌化学药物治疗新进展-课件幻灯

卵巢恶性上皮性肿瘤化学药物治疗新进展华中科技大学同济医学院附属同济医院马丁流行病学调查2007年美国癌症统计调查显示：上皮性卵巢癌(EOC)

发病率在妇女常见恶性肿瘤中位居第8位，病死率位居第5位【1】EOC发病率在妇科恶性肿瘤中位居第2位，病死率位居第1位【2】2007年美国新发病例22430例，死亡15280例，多数患者在确诊时已处于晚期(III期或IV期)【2】

JemalA,SiegelR,WardE,etal.Cancerstatistics,2007.CACancerJClin.2007;57:43–66.

August22,2007.流行病学调查患者1-年，5-年及10-年生存率分别为76%，45%及38%诊断时病灶处于原位(localizedstage)的患者，5-年生存率为93%，但仅有19%患者诊断时处于此期诊断时病灶存在区域或远处转移的患者，5-年生存率分别为69%及30%【2】

August22,2007.EOC的诊断患者年龄、病史及局部体征EOC体格检查特点：双侧，实性，不规那么的盆腹腔包块，活动度查，常伴有腹水和子宫直肠窝结节辅助检查：影像学检查肿瘤标志物腹腔镜检查细胞学检查EOC的诊断

－肿瘤标志物－经典肿瘤标志物：CA125新的候选标志物：HE4

【3】lysophosphatidicacid 溶血磷脂酸mesothelin

间皮素osteopontin

骨桥蛋白VEGF 血管内皮细胞生长因子IL-8macrophagecolony-stimulatingfactordifferentkallikreinsSchummerM,NgWV,BumgarnerRE,etal.Comparativehybridizationofanarrayof21,500ovariancDNAsforthediscoveryofgenesoverexpressedinovariancarcinomas.Gene.1999;238:375-385.EOC的诊断

－候选肿瘤标志物－HE4(WFDC2)

【4】检测晚期卵巢癌的敏感性(sensitivity)与CA125相当检测早期卵巢癌的特异性(specificty)明显高于CA125HellstromI,RaycraftJ,Hayden-LedbetterM,etal.TheHE4(WFDC2)proteinisabiomarkerforovariancarcinoma.CancerRes.2003;63:3695-3700.OCtissueEOC的治疗原那么 手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗手术治疗肿瘤化学治疗放射治疗原发肿瘤微小潜伏病灶复发转移EOC的治疗原那么手术治疗是EOC最有效的治疗手段之一根据其目的分为3类：诊断性手术、治疗性手术以及姑息性手术根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的一般情况采取相应的手术方式化疗是EOC重要的辅助治疗手段之一，手术联合术后化疗可以使局部晚期卵巢癌患者到达完全缓解，长期无瘤生存化学药物治疗肿瘤的生长常与全身因素密切相关，化疗发挥了特殊作用进入血液的肿瘤栓子，是引起转移的重要途径，药物进入血液后可以起到直接杀灭作用对于亚临床病灶和已经转移增殖中的微小病灶，是局部治疗手段所难及的，而药物入体后可以到达全身绝大局部部位，可以直接杀灭或抑制对药物敏感的原发肿瘤灶，可以大量杀灭癌细胞，而到达临床可见的肿瘤缓解、控制作用Single-agenttherapyCombinationchemotherapyIntraperitonealtherapyBiologicagentsImmunotherapyMelphalanChlorambucilCyclophosphamidePaclitaxel+CarboplatinPaclitaxel+CisplatinCisplatin+Cyclophosphamide干扰素细胞因子单抗疫苗化学药物治疗 －开展史－血液系统肿瘤疗效较好的实体肿瘤：滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤、乳腺癌等手术后防止复发和转移：强调标准化疗新辅助化疗〔先期化疗〕：手术前、放疗前癌性体腔积液化学药物治疗

－适应征－为了提高抗癌化学治疗的疗效，多采用联合化疗代替过去的单药治疗每种肿瘤在临床的最正确方案，一般只有4－5种，不超过10种联合化疗的目的：在其毒性能为机体所耐受的条件下,尽可能加强对肿瘤细胞的杀灭，争取到达CR，有希望获得根治〔高效低毒〕确定联合化疗方案的原那么：是选择对某种肿瘤较敏感的几种单药组合为联合方案，一般包括两类以上作用机制不同的药物，并要求所用各药毒性不相重复。还应考虑：细胞增殖周期，药物作用的生物化学原理、药动学等化学药物治疗

－理想的化疗方案－化学药物治疗 －联合化疗原那么－只有当单药治疗同一肿瘤能获得局部疗效时才可用于联合化疗 优先考虑能使局部患者获得完全缓解的药物当同类药物中有几种药物可以选择且疗效相同时，应遵循其毒性不与联合化疗中其他药物的毒性叠加的原那么加以选择选择药物的最正确剂量和用法联合化疗应定期实施，因为延长周期间歇时间会降低剂量强度，在最敏感的正常组织〔骨髓〕得以恢复的前提下，应尽可能缩短周期间隔时间各期EOC化疗方案

－FIGOI~II－*GOG=GynecologicOncologyGroup

对I期(IA期和IB期)低分级，低风险的EOC患者不建议作辅助化疗【5】对I期高分级高风险的EOC患者,GOG建议患者接受辅助化疗【6】推荐早期(FIGOI-IIA)卵巢癌患者采用含卡铂(AUC*为5-7.5)的化疗方案。假设方案中卡铂AUC>6，须与紫杉醇联用【7】*AUC＝Calvert公式计算曲线下面积HreshchyshynMM,ParkRC,BlessingJA,etal.TheroleofadjuvanttherapyinStageIovariancancer.AmJObstetGynecol.1980;138:139-145.AlettiGD,GallenbergMM,ClibyWA,etal.Currentmanagementstrategiesforovariancancer.Mayo

ClinProc.2007Jun;82(6):751-70.duBoisA,QuinnM,ThigpenT,etal.2004consensusstatementsonthemanagementofovariancancer:finaldocumentofthe3rdInternationalGynecologicCancerIntergroupOvarianCancerConsensusConference(GCIGOCCC2004).AnnOncol.2005;16(suppl8):viii7-viii12.各期EOC化疗方案

－FIGOI~II－GOGProtocol157TreatmentSchedules3cycles(standard)arm6cyclesarmIVadministrationofpaclitaxel,175mg/m2by3hinfusionIVadministrationofpaclitaxel,175mg/m2by3hinfusionplusplusIVadministrationofcarboplatin,AUC7.5byinfusionover30minevery3weekIVadministrationofcarboplatin,AUC7.5byinfusionover30minevery3weekGOG157对457名早期(I期和II期)高风险EOC患者进行PC方案3疗程治疗和6疗程治疗的比较研究【8】BellJ,BradyMF,YoungRC,etal.RandomizedphaseIIItrialofthreeversussixcyclesofadjuvantcarboplatinandpaclitaxelinearlystageepithelialovariancarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.Gynecol

Oncol.2006Sep;102:432-439.Epub2006Jul24.3cyclesV.S.6cycles5-年生存率分别为：

81%和83%，P＝0.94 (RR=1.02,95%CI=0.662-1.57)5-年复发率分别为：

25.4%和20.1%，P＝0.18(RR=0.761,95%CI=0.512-1.13)3疗程组副反响轻P<0.01各期EOC化疗方案

－FIGOI~II－GOG157对457名早期(I期和II期)高风险EOC患者进行PC方案3疗程治疗和6疗程治疗的比较研究【8】PC3疗程方案引发的神经毒性、粒细胞减少和贫血等副作用均较6疗程方案轻微，患者耐受性好BellJ,BradyMF,YoungRC,etal.RandomizedphaseIIItrialofthreeversussixcyclesofadjuvantcarboplatinandpaclitaxelinearlystageepithelialovariancarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.Gynecol

Oncol.2006Sep;102:432-439.Epub2006Jul24.各期EOC化疗方案

－Advanced－TC方案，即泰素+卡铂是目前公认的晚期EOC首选的一线化疗方案【7】D1：泰素175mg/m2，静脉滴注3h D2：卡铂AUC(5～7.5) 21天为1个疗程 6疗程 假设方案中卡铂AUC>6，须与紫杉醇联用duBoisA,QuinnM,ThigpenT,etal.2004consensusstatementsonthemanagementofovariancancer:finaldocumentofthe3rdInternationalGynecologicCancerIntergroupOvarianCancerConsensusConference(GCIGOCCC2004).AnnOncol.2005;16(suppl8):viii7-viii12.各期EOC化疗方案

－Advanced－GOG0182-ICON*5:5-armphaseIIIrandomizedtrialofpaclitaxel(P)andcarboplatin(C)vscombinationwithgemcitabine(G),PEGliposomaldoxorubicin(D),ortopotecan(T)inpatients(pts)withadvancedstageepithelialovarian(EOC)orprimaryperitoneal(PPC)carcinoma【9】结论联合使用第三种化疗药不能提高患者肿瘤无进展生存率(progression-freesurvivalrate)患者的疾病呈进展趋势BookmanMA.GOG0182-ICON5:5-armphaseIIIrandomizedtrialofpaclitaxel(P)andcarboplatin(C)vscombinationwithgemcitabine(G),PEGliposomaldoxorubicin(D),ortopotecan(T)inpatients(pts)withadvancedstageepithelialovarian(EOC)orprimaryperitoneal(PPC)carcinoma[abstract].JClin

Oncol.2006;24(18S,suppl):5002.*ICON=InternationalCollaborativeOvarianNeoplasm腹腔化疗

－概况－腹腔化疗的优点：肿瘤局部的药物浓度远远高于静脉化疗所能到达的平安剂量范围内的药物浓度对肿瘤的渗透和杀伤力强，同时降低了静脉化疗的毒副作用 ——治疗卵巢癌的新研究方向LaurieE,ThomasKO,JaniceK,etal.IntraperitonealChemotherapyintheFirst-lineTreatmentofWomenWithStageIIIEpithelialOvarianCancerASystematicReviewWithMetaanalyses.Cancer.2007;109(4):692-7021990s至今，腹腔化疗治疗EOC的文献共8篇，其中大型随机研究3项研究结果提示IP化疗将具有良好的应用前景腹腔化疗

－研究现状－TrialsTreatmentsScheduleOutcomesIVarmIParmAlbertsDS.etal.【11】(GOG104)IVcisplatin,100mg/m2IVcyclophosphamide,600mg/m2IPcisplatin,100mg/m2IVcyclophosphamide,600mg/m2Survivalof41vs49monthsfortheIParmMarkmanM.etal.【12】(GOG114)IVpaclitaxel,135mg/m2IVcisplatin,75mg/m2every3week6cyclesIVcarboplatin,AUC9,twiceIVpaclitaxel,135mg/m2IPcisplatinat100mg/m2every3week6cyclesOverallsurvivalwas52.5vs63.2monthsfortheIParmArmstrongDK.etal.【13】(GOG172)IVpaclitaxel,135mg/m2,24hIVcisplatin,75mg/m2every3week6cyclesIVpaclitaxel,135mg/m2,24hIPcisplatin,100mg/m2,D2IPpaclitaxel,60mg/m2,D8every3week6cyclesMedianprogression-freesurvivalwas18.3vs23.8monthsfortheIParmMedianoverallsurvivalwas49.7vs65.6monthsfortheIParmAlbertsDS,LiuPY,HanniganEV,etal.Intraperitoneal

cisplatinplusintravenouscyclophosphamideversusintravenouscisplatinplusintravenouscyclophosphamideforstageIIIovariancancer.NEnglJMed.1996;335:1950-1955.MarkmanM,BundyBN,AlbertsDS,etal.PhaseIIItrialofstandarddoseintravenouscisplatinpluspaclitaxelversusmoderatelyhigh-dosecarboplatinfollowedbyintravenouspaclitaxelandintraperitoneal

cisplatininsmall-volumestageIIIovariancarcinoma:anintergroupstudyoftheGynecologicOncologyGroup,SouthwesternOncologyGroup,andEasternCooperativeOncologyGroup.JClin

Oncol.2001;19:1001-1007.腹腔化疗

－研究现状－IP化疗副作用、患者依从性及患者生活质量在ArmstrongDK.etal.【13】(GOG172)研究中，IV/IP组化疗副作用严重。患者出现疼痛、乏力、骨髓抑制、胃肠道及神经毒性病人依从性较差，IV/IP组中仅有42%的患者完成了6疗程治疗。其中与IP治疗导管密切相关的因素(catheter-relatedcomplications)为患者拒绝继续接受治疗的主要原因IV/IP组患者在接受治疗的最初1年生活质量较IV组患者差，1年后2组生活质量评分相当ArmstrongDK,BundyB,WenzelL,etal,GynecologicOncologyGroup.Intraperitoneal

cisplatinandpaclitaxelinovariancancer.NEnglJMed.2006;354:34-43.腹腔化疗

－研究现状－基于上述3个随机分组研究得到的良好结论，NCI在2007年4月发表一篇ClinicalAdvisory： NCIissuesclinicalannouncementforpreferredmethodoftreatmentforadvancedovariancancer. (Availableat:)文中指出： 腹腔化疗的适应征、具体化疗方案、实施细那么、对其他各期EOC的治疗效果及在其他类型卵巢肿瘤中的应用是亟待解决的问题稳固治疗稳固治疗对降低复发率和延长生存时间无明显帮助，在2004年GCIGOCCC*会议中明确提出不应将其列为临床随机对照试验的标准治疗组【14】“二次探查术〞后腹腔内注射32P【15】化疗后全腹部放射治疗【16】化疗+干细胞支持疗法VariaMA,StehmanFB,BundyBN,etal.Intraperitonealradioactivephosphorus(32P)versusobservationafternegativesecond-looklaparotomyforstageIIIovariancarcinoma:arandomizedtrialoftheGynecologicOncologyGroup.JClin

Oncol.2003;21:2849-2855.SorbeB.Consolidationtreatmentofadvancedovariancarcinomawithradiotherapyafterinductionchemotherapy.IntJGynecolCancer.2003;13(suppl2):192-195.CureH,BattistaC,GuastallaJP,etal.PhaseIIIrandomizedtrialofhigh-dosechemotherapyandperipheralbloodstemcellsupportasconsolidationinpatientswithadvancedovariancancer:5-yearfollow-upofGINECO/FNCLCC/SFGM-TCstudy[abstract].ProcAmSocClin

Oncol.2004;23:449A.Abstract5006.*GCIGOCCC=GynecologicCancerIntergroupOvarianCancerConsensusConference维持治疗Markmanetal.报道在一线化疗方案有效的根底上，持续使用12个月紫杉醇化疗较仅使用3个月化疗的患者无复发生存时间延长，总体生存时间无差异【17】GOG212是一正在进行的大规模随机分组试验：在一线化疗方案有效的根底上，比较使用12疗程紫杉醇维持治疗、12疗程紫杉醇聚氨葡糖维持治疗和随访观察组之间的疗效差异MarkmanM,LiuPY,WilczynskiS,etal.PhaseIIIrandomizedtrialof12versus3monthsofmaintenancepaclitaxelinpatientswithadvancedovariancanceraftercompleteresponsetoplatinumandpaclitaxel-basedchemotherapy:aSouthwestOncologyGroupandGynecologicOncologyGrouptrial.JClin

Oncol.2003;21:2460-2465.新辅助化疗

－概况－适应征：诊断时已失去手术时机的患者诊断时已存在远处转移，IV期患者 新辅助化疗效果对后期是否行姑息手术具有指导意义 暂时未见大规模随机临床试验报道新辅助化疗

－研究现状－现有报道指出，新辅助化疗可提高晚期EOC患者的手术切除率，术中残留肿瘤组织<2cm可能性增加，患者手术过程较平安，术中输血减少，手术时间缩短，手术死亡率减低但对于患者术后生存率的报道存在争议，有学者认为接受新辅助化疗的患者生存率提高(KuhnWetal.Mediansurvivalwas42vs23monthsforneodajuvantchemotherapyarm【18】)，有学者报道二者之间无差异NeoadjuvantchemotherapyfollowedbytumordebulkingprolongssurvivalforpatientswithpoorprognosisinInternationalFederationofGynecologyandObstetricsStageIIICovariancarcinoma.Cancer.2001Nov15;92(10):2585-91.复发性EOC的化学药物治疗复发是指经过满意的肿瘤减灭术和正规足量的化疗到达临床完全缓解，停药半年后临床上再次出现肿瘤复发的证据卵巢癌复发的证据和迹象包括：CA125升高 体检发现肿块影像学检查发现肿块 出现腹水不明原因肠梗阻 出现2项即可认为肿瘤复发复发性EOC的化学药物治疗分型：化疗敏感型：初次采用以铂类药物为根底的治疗有明 确反响，并到达临床缓解，停用化疗6个月以上 病灶复发化疗耐药型：患者对初次化疗有效，但是在完成化疗 后6个月内出现复发，应考虑对铂类耐药持续性卵巢癌：是指已经完成初次化疗并且明显缓 解，但存在剩余病灶的患者难治型卵巢癌：是指化疗没有产生最小有效反响的患 者，包括初次化疗期间肿瘤稳定或肿瘤进展者复发性EOC的化学药物治疗复发后中位生存率约为2年治疗原那么姑息治疗缓解病症而不是为了治愈患者生活质量复发性EOC的化学药物治疗TrialsTypeTreatmentsScheduleOutcomesCombinationarmSingle-agentarmICON4-AGO-OVRplatinum-sensitivePaclitaxel+PlatinumPlatinum2-yearsurvivalrateof57%vs50%AGO-OVR【18】platinum-sensitiveGemcitabine＋CarboplatinCarboplatinOverallresponseratewas47.2%vs30.9%Medianprogression-freesurvivalwas8.6vs5.8monthsOverallsurvivalwasnodifference化疗敏感型复发性EOC的治疗——联合化疗PfistererJ,PlanteM,VergoteI,etal.Gemcitabinepluscarboplatincomparedwithcarboplatininpatientswithplatinum-sensitiverecurrentovariancancer:anintergrouptrialoftheAGO-OVAR,theNCICCTG,andtheEORTCGCG.JClin

Oncol.2006Oct10;24:4699-4707.化疗药物反应率副作用拓扑替康(和美新)20%-21%对曾接受过放、化疗的卵巢癌患者可产生较为严重的骨髓抑吉西他滨(健择)15%-20%粒细胞减少、血小板减少、疲劳、肌肉酸痛、皮疹和发热多西紫杉醇(泰素帝)20%-35%骨髓毒性、粘膜炎、过敏反应脂质体阿霉素25.9%掌-跖肌红斑、感觉迟钝口服足叶乙甙25%起骨髓增生不良和急性白血病异环磷酰单用，14%-20%出血性膀胱炎和骨髓抑制在对烷化剂耐药的卵巢癌中，与顺铂联用，45%大剂量异环磷酰胺与小剂量顺铂联用，71.5%六甲嘧胺15%-25%胃肠道反应、血液学毒性、神经毒性复发性EOC的化学药物治疗耐药型复发性EOC的常用治疗药物复发性EOC的化学药物治疗二线化疗药物总的有效率只有10%～20%左右；对未曾用过紫杉醇的患者可推荐采用紫杉醇其他治疗方法：激素治疗激素调节机制是否具有关键性作用仍然不清楚已有激素治疗药物进入卵巢癌临床试验，大多数用于复发性和难治性卵巢癌的治疗，结果说明激素治疗具有一定的疗效和较少的副反响复发性EOC的化学药物治疗已用于复发性EOC的激素治疗研究支持治疗药物反应率试验研究他莫昔芬总反应率13%，其中完全反应率4%，部分反应率9%Perez-GraciaJL,CarrascoEM.Tamoxifentherapyforovariancancerintheadjuvantandadvancedsettings:systematicreviewoftheliteratureandimplicationsforfutureresearch.GynecolOncol,2002,84:201-209.孕激素完全反应率为2.3%，部分反应率为4.9%WilailakS,LinasmitaV,SrisupunditS.PhaseIIstudyofhigh-dosemegestrolacetateinplatinum-refractoryepithelialovariancancer.AnticancerDrugs,2001,12:719-724.GnRH拟似物(leuprolideacetate,亮丙瑞林)11/68个患者疾病稳定，疾病稳定患者的中位生存期为17个月，而所有患者的中位生存期为4个月GrundkerC,EmonsG.Roleofgonadotropin-releasinghormone(GnRH)inovariancancer.ReprodBiolEndocrinol,2003,1:65-68.GnRH拮抗剂(cetrorelix,西曲瑞克)18%患者获部分缓解，35%的患者疾病稳定1～12个月VerschraegenCF,WestphalenS,HuW,etal.PhaseIIstudyofcetrorelix,aluteinizinghormone-releasinghormoneantagonistinpatientswithplatinum-resistantovariancancer.GynecolOncol,2003,90:552-559.化疗模式固定耐药机制复杂早期诊断困难恶性程度高说明化疗耐药机制逆转或阻止耐药发生治疗总体有效率不高复发后易产生耐药EOC化学药物治疗难点化疗耐药影响抗癌药物的效果的重要因素包括：药物对癌细胞的选择性不高细胞对药物易于产生耐药性耐药性包括：原发性耐药〔天然耐药〕，继发耐药〔获得性耐药〕药物不能充分发挥药效的原因：药理学原因：到达癌细胞的药物浓度不够细胞动力学原因：用药的品种或时间不符合癌细胞的动 力学，未遇到敏感时相的癌细胞免疫学原因：药物过分抑制机体免疫细胞本身生理、生化改变，多药耐药基因，肿瘤微环境致基因变异等多药耐药多药耐药性(multidrugresistance,MDR)：肿瘤细胞对一种抗癌药物产生耐药的同时，对结构和作用机制不同的其它抗肿瘤药物产生交叉耐药性MDR多针对天然抗癌药物：ADR、VCR、VP16、紫杉醇等MDR是肿瘤化疗失败的主要原因，也是肿瘤化疗急需解决的问题MDR形成机制复杂：经典的多药耐药机制

DNA损伤修复系统失调P53基因突变

细胞凋亡通路受阻细胞存活通路激活

肿瘤微环境介导的细胞耐药

一种或多种机制联合作用均可导致MDR产生多药耐药机制经典的多药耐药机制DNA损伤修复系统失调p53基因突变细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药多药耐药机制经典的多药耐药机制

DNA损伤修复系统失调p53基因突变细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药经典的多药耐药机制经典的多药耐药机制 ABC〔ATPbingingcassette〕型膜载体蛋白家族ABC转运蛋白能够将包括紫杉烷类在内的多种抗肿瘤药物排出细胞外，从而降低细胞内药物浓度，使细胞产生耐药性成员：P-糖蛋白、多药耐药相关蛋白、乳腺癌耐药蛋白以及肺耐药相关蛋白经典的多药耐药机制经典的多药耐药机制 ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族： P-糖蛋白(P-gp,ABCB1) 多药耐药相关蛋白 (MRP1,ABCC1) 乳腺癌耐药蛋白 (BCRP1,ABCG2)经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族P-糖蛋白(P-gp)MDR1基因编码的单链跨膜蛋白特异性向胞外转运疏水药物体外实验：多种对紫杉醇耐药的卵 巢癌细胞系高表达P-gp，且 其表达强度与紫杉醇的敏 感性呈负相关临床应用：可作为生存期的预测指标 P-gp的表达与患者生存期缩短呈显性负相关 P-gp的高表达可显著降低患者对化疗药物的敏感经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族多药耐药相关蛋白

(Multi-drugResistance-associatedProtein1,MRP1)抗癌药物与GSH结合 后由细胞核移至细胞 质由MRP结合泵出细 胞予以解毒GSH解毒系统是机体 重要的保护机制之一， 其活性增高也是MDR 出现的原因之一经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族多药耐药相关蛋白(Multi-drugResistance-associatedProtein1,MRP1)与P-gp有15%的同源性是目前卵巢癌中研究较多的蛋白EvqenyYakirevich等对60例卵巢浆液性肿瘤MRP表达的研究显示，MRP1表达阳性率为65%(39/60)耐药谱：过表达MRP的耐药株对紫杉醇、烷化剂等不产生耐药〔与P-gp不同〕临床应用前景：基因敲除实验说明MRP存在与否不影响小鼠正常的生存和各项生理指标，意味着运用封闭MRP蛋白的药物逆转MRP介导的MDR可能不产生严重的副作用，可作为逆转MDR的靶点经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族乳腺癌耐药蛋白(BreastCancerResistanceProtein,BCRP)又称为ABCG2、ABCP(placentalABCprotein)或MXR(mitoxantroneresistanceprotein)人体正常组织中胎盘合体滋养 层细胞、小肠和结肠粘膜上皮 细胞、胆小管膜、 乳腺小叶及血管内皮 细胞和干细胞均能检 测到BCRP的表达与急性髓性白血病、 非小细胞肺癌、乳腺 癌等多种肿瘤的临床化疗敏感性有关经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族乳腺癌耐药蛋白(BreastCancerResistanceProtein,BCRP)通过膜转运药物，其介导的耐药是由于药物在细胞内的药物浓度降低所致，此种作用是ATP依赖性耐药谱：过表达BCRP的肿瘤细胞株对米托蒽酯、多柔比星(阿霉素)、柔红霉素、替尼泊苷(鬼臼乙叉苷)、拓扑替康、CPT-11等产生交叉耐药，而对长春新碱、紫杉醇无交叉耐药。我们的研究证实：在对拓扑替康耐药的卵巢癌细胞A2780/TPT中BCRP的高表达，且TPT在A2780/TPT耐药细胞中的浓度只有亲本细胞的1/3；运用反义寡核苷酸技术降低BCRP表达后，那么可观察到细胞内罗丹明123的明显增加**JiaP,WuSB,LiF,etal.Themechanismoftopotecanresistanceinovariancancercellline.ZhonghuaZhongLiuZaZhi,2004,26(3):139-142.经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族乳腺癌耐药蛋白(BreastCancerResistanceProtein,BCRP)通过膜转运药物，其介导的耐药是由于药物在细胞内的药物浓度降低所致，此种作用是ATP依赖性耐药谱：过表达BCRP的肿瘤细胞株对米托蒽酯、多柔比星(阿霉素)、柔红霉素、替尼泊苷(鬼臼乙叉苷)、拓扑替康、CPT-11等产生交叉耐药，而对长春新碱、紫杉醇无交叉耐药。我们的研究证实：在对拓扑替康耐药的卵巢癌细胞A2780/TPT中BCRP的高表达，且TPT在A2780/TPT耐药细胞中的浓度只有亲本细胞的1/3；运用反义寡核苷酸技术降低BCRP表达后，那么可观察到细胞内罗丹明123的明显增加* *JiaP,WuSB,LiF,etal.Themechanismoftopotecanresistanceinovariancancercellline.ZhonghuaZhongLiuZaZhi,2004,26(3):139-142.经典的多药耐药机制ABC(ATPbingingcassette)型膜载体蛋白家族耐药谱比较其中鬼臼乙叉甙、喜树碱、蒽环类抗肿瘤药是三者共同的耐药谱多药耐药机制经典的多药耐药机制DNA损伤修复系统失调

p53基因突变细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复能力增强是导致卵巢癌顺铂耐药的主要原因由DDP-DNA加合物引起的DNA损伤 主要通过核苷酸切除修复途径

(nucleotide-excisionrepair system,NER)修复该途径包括损伤识别、切开、切除、 修复合成和DNA连接等5个步骤ERCC1基因产物参与DNA损伤的 识别/切除，是NER的限速步骤DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复能力增强ERCC1与XPF形成的异二聚 体具有结构特异性的DNA核 酸内切酶活性，在损伤位点 的5’切开DNA单链Selvakumaran等应用蛋白印迹证实在DDP耐药细胞株A2780/C200、OVCAR4和OVCAR10中，ERCC1蛋白表达水平明显升高体外的细胞实验和体内的动物实验亦证实，应用ERCC1的反义寡核苷酸可增加卵巢癌细胞对顺铂的敏感性DNA损伤修复系统失调DNA损伤修复系统失调DNA错配修复(MisMatchRepair,MMR)系统错配修复蛋白，如hMSH2和hMLH1，可识别和修复损伤或是错配的DNA，从而保持遗传信息的正确无误MMR系统的缺失是与卵巢癌耐药潜在相关的分子事件卵巢癌细胞系在顺铂的诱导下，呈现MMR的缺失，提示其与顺铂耐药相关MMR缺失与卵巢癌顺铂耐药的相关性的体内研究较少，且样本量较小，呈现出不同的结果有学者认为，MMR缺失可能参与顺铂的获得性耐药*

*HellemanJ,vanStaverenIL,DinjensWN,etal.Mismatchrepairandtreatmentresistanceinovariancancer.BMCCancer2006,6:201-210.

多药耐药机制经典的多药耐药机制DNA损伤修复系统失调p53基因突变

细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药p53基因突变p53基因突变p53蛋白具有调控细胞周期、诱导细胞凋亡、抑制血管生成和DNA修复等作用p53基因分为野生型(wt)与突变型(mt)，其基因类型决定卵巢癌对以铂类为根底联合化疗的效应wtp53为一种抑癌基因，不仅能抑制那些促进失控细胞生长和增殖相关的基因表达，也能活化抑制失控细胞异常增殖的基因，发挥其抗肿瘤作用p53基因突变p53基因突变肿瘤细胞中存在wtp53表达的卵巢癌患者对铂类药物化疗有良好的效果突变的p53基因还可以选择性上调多药耐药蛋白(MDR-1)表达从而促进细胞内化疗药物的排出，使肿瘤细胞凋亡受抑制，同时对凋亡的敏感性下降产生耐药多药耐药机制经典的多药耐药机制DNA损伤修复系统失调p53基因突变细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药细胞凋亡通路受阻X-连锁凋亡抑制蛋白(XIAP)过表达XIAP可诱导Akt磷酸化,细胞凋亡受阻下调XIAP的表达那么可通过活化caspase-3来诱导Akt的剪切，从而引起细胞凋亡化疗敏感卵巢癌细胞株(A2780,OV2021,OVCAR-3)中，顺铂可以下调XIAP蛋白水平，并且可以诱导caspase-3和caspase-9的活化，从而引起细胞凋亡，但在耐药株(A2780-cp)中没有此现象细胞凋亡通路受阻X-连锁凋亡抑制蛋白(XIAP)我们的研究运用反义XIAP处理卵巢癌顺铂耐药细胞，使得过表达的XIAP得到抑制，那么可激活caspase-3，引起细胞凋亡以上实验证明，XIAP可能是卵巢癌细胞化疗敏感性的重要决定因素细胞凋亡通路受阻Bcl-xL和Bcl-2Bcl-xL和Bcl-2通过调节线粒体细胞色素C的释放而抑制凋亡我们的实验结果证实，Bcl-xL和Bcl-2的过表达均与卵巢癌细胞耐药性增加相关。增强Bcl-xL的表达，可使卵巢癌细胞A2780产生化疗耐药；而下调Bcl-2的表达那么可明显增加卵巢癌细胞对多柔比星的敏感性Bcl-xL的表达与接受铂类药物化疗的卵巢癌患者的无病生存期相关细胞凋亡通路受阻Fas相关区域蛋白样白介素-1β转换酶抑制蛋白(FADD-likeinterleukin-1-βconvertingenzymeinhibitoryprotein,FLIP)通过抑制Fas受体介导的死亡诱导信号复合物 (deathinducedsignalingcomplex,DISC)的形 成而抑制凋亡增强FLIP的表达可抑制顺铂诱导的凋亡，而运用RNAi干扰FLIP的表达那么可使卵巢癌细胞对顺铂的敏感性增加细胞凋亡通路受阻FLIP通过抑制Fas受体介导的死亡诱导信号复合物的形成而抑制凋亡

细胞凋亡通路受阻JNK/P38MAPK信号途径(mitogen-activeprteinkinase，MAPK,丝裂原活化蛋白激酶)JNK/P38MAPK信号通路在顺铂敏感细胞株OV2021中激活成都明显超过耐药细胞细胞株C13K。如果在参加顺铂前用JNK和P38MAPK抑制剂SB202190进行处理，择细胞株2021对顺铂的耐药性明显提高我们在顺铂敏感株A2780和顺铂耐药株A2780/DDP中也得到了累死结论，在A2780/DDP细胞内稳定高表达野生型JNK可增强细胞对顺铂敏感性细胞存活通路激活细胞存活通路激活

PI3K/AKT通路临床样本中高度磷酸化激活的AKT的表达为36%-68%PI3K的催化亚基和PTEN的低表达均可激活AKT肿瘤抑制基因PTEN可负调节PI3K/AKT通路PI3K高表达，活性AKT的组成性表达以及运用RNAi技术降低PTEN的表达均可增加卵巢癌细胞对化疗药物的抵抗细胞存活通路激活细胞存活通路激活

PI3K/AKT通路多药耐药机制经典的多药耐药机制DNA损伤修复系统失调p53基因突变细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药肿瘤微环境介导的化疗耐药微环境耐药机制微环境耐药机制，即肿瘤细胞的存活和生长所依赖的器官微环境可通过信号传导调节不同耐药基因表达来影响肿瘤细胞对化疗药物的敏感性纤维粘连蛋白(fibronectin,FN)是一种重要的细胞外基质，与肿瘤细胞粘附分子受体〔如αVβ1〕结合，对细胞的生长、分化、迁移等过程具有重要的调节作用肿瘤微环境介导的化疗耐药粘附耐药模型在体外实验中，肿瘤细胞与FN的粘附可以引起肿瘤细胞的化疗耐药，这种特殊的耐药现象称作细胞粘附介导的耐药(celladhesion-mediateddrugresistance,CAM-DR)我们在前期研究中发现，FN铺板后接种细胞形成的粘附耐药模型，对化疗药物紫杉醇、喜树碱类和顺铂的敏感性显著降低，是一种多药耐药模型粘附耐药模型模拟了肿瘤细胞与细胞外基质粘附过程，是研究肿瘤微环境对肿瘤细胞作用的三维模型，又兼具多药耐药的特性；与二维培养的耐药模型相比，更好地反映了肿瘤耐药实际情况，是一种新型三维耐药模型肿瘤微环境介导的化疗耐药FN/Akt2/survivin信号通路在紫杉醇耐药机制中的作用肿瘤细胞与细胞外基质(FN)粘附后激活Akt2/survivin存活信号通路，抑制细胞凋亡运用RNAi技术下调Akt2表达可增强细胞对紫杉醇的敏感性多药耐药机制经典的多药耐药机制DNA损伤修复系统失调p53基因突变细胞凋亡通路受阻vs

细胞存活通路激活肿瘤微环境介导的化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药肿瘤干细胞与化疗耐药肿瘤干细胞的特征在肿瘤细胞群体中数量非常少Restrictiontoasmallminorityofthetotaltumorpopulation多项分化潜能Multipotentdifferentiationintonontumorigeniccells能再现肿瘤表型Reproducibletumorphenotype自我更新能力Self-renwal具有某种特征外表标志，可识别Expressionofdistinctivecellsurfacemarkers,permittingconsistentisolation肿瘤干细胞与化疗耐药A.经典肿瘤细胞耐药模型B.肿瘤干细胞模型C.“获得性耐药〞干细胞模型D.内源性耐药模型肿瘤干细胞与化疗耐药Zhangetal.报道，在卵巢癌病人的腹水中可富集到自我更新能力强的细胞亚群，在对该细胞群进行详细研究中发现，该群细胞对化疗药物不敏感，高表达ABCG2基因，具有干细胞特征，称为ovariancancer-initiating

cellsYuetal.在对乳腺癌stemcell特征进行研究的时候发现，运用化疗药物筛选可富集到具有自我更新潜能的肿瘤细胞，其中CD44+CD24-/lowLin-细胞达76%，这些细胞也能高表达ABCG2基因近年来对化疗药物不敏感，高表达某个多药耐药基因(ABCG2)，逐渐成为公认的肿瘤干细胞的特征 *ZhangS,BalchC,ChanMW,etal.Identificationandcharacterizationofovariancancer-initiatingcellsfromprimaryhumantumors.CancerRes.2021Jun1;68(11):4311-20. let-7regulatesselfrenewalandtumorigenicityofbreastcancercells.Cell.2007Dec14;131(6):1109-23. DalerbaP,ChoRW,ClarkeMF.Cancerstemcells:modelsa