从六经辨治头痛

从六经辨治头痛

头痛是中医临床上最常见的症状之一。经方是如何治疗头痛的呢?简言之,不要“头痛医头”,堆积白芷、蔓荆子等“对症中药”。而要“头痛医‘证’”,细辨不同头痛之精细病机,方可取得显著疗效。下面列举笔者所治头痛顽症之病例,供同仁参考。“寒饮上冲之吴新型汤”患者某,男,54岁,初诊日期:2009年10月14日。患者患高血压病5年余,近日无明显诱因出现头痛、恶心,经服用西医利尿剂、降压药,血压降至正常,头痛等症仍不缓解来诊。症见:左侧头痛,头晕沉,偶有胸闷、气短,胃脘部不适,偶有隐痛,食纳差,眠差,口中和,二便调,舌淡苔白微腻,脉沉细。患者脉沉细、舌淡苔白微腻,口中和,考虑为水饮内停;又见头痛、恶心,《伤寒论》第243条云:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”。《伤寒论》第309条云:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。《伤寒论》第378条云:“干呕、吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”故可判断为寒饮内停之吴茱萸汤证。吴茱萸汤证有胃气虚的表现,故患者胃脘部不适,偶有隐痛,食纳差。再者,吴茱萸汤的病机为寒饮上冲,故患者有头痛、头晕沉、胸闷、气短、眠差的表现。另外,患者舌苔白微腻,考虑患者水湿较重,加用一味茯苓利湿,另外茯苓亦可以安神。《神农本草经》言茯苓:“主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年”。处方:吴茱萸汤加茯苓:吴茱萸6g,大枣5枚,生姜5片,党参10g,茯苓30g。3剂,水煎服,每日1剂。结果:患者服完3剂后,头痛消失,头晕沉、胸闷、气短、胃脘部不适较前明显好转,食纳增,眠安,善后调理1月,血压平稳,食纳可,眠安,二便调,无不适。按:本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致,但临床上治疗水饮上冲的方子很多,但为何唯独选用吴茱萸汤呢?如苓桂术甘汤,《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦,但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻,而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒,有严重的头晕沉,往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症,如条文中曰“食谷欲呕”、“吐利,手足逆冷,烦躁欲死”、“干呕、吐涎沫、头痛”等。另外,本案例也不能用苓桂枣甘汤,《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之”。苓桂枣甘汤也可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短,但此方之水饮部位偏于下焦,多在肚脐以下的小腹部,故条文曰“脐下有悸”,而吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦,且寒饮上冲较严重。小柴胡汤、生石膏、吴新型等的病机患者某,女,78岁,初诊日期:2009年11月5日。平素脾胃虚弱,近日无明显诱因出现头痛,头晕沉,他医予健脾益气中药无效,前来就诊。症见:头痛,头晕沉,口干、口苦,偶有恶心、呕吐,胸闷气短,眠差,纳差,胃脘部胀满不适,舌红苔白,脉沉弦滑。患者口苦、脉弦,为少阳证,可考虑为小柴胡汤证;头痛,头晕沉,偶有恶心、呕吐、胸闷气短、眠差、纳差,胃脘部胀满不适,苔白、脉沉,考虑为寒饮内停且上冲所致,可考虑用吴茱萸汤。另外患者口干、舌红、脉滑,说明里热明显,可用生石膏清热。有人会问:该病案的病机寒热交织,又不是典型的上热下寒,这该怎么理解?《伤寒论》讲求“有是证,用是方”,患者既有寒饮内停,又有少阳之热和阳明里热。病机综合分析为:热挟寒饮上冲,治疗上须用小柴胡汤解少阳之热、生石膏清阳明之热、吴茱萸汤散寒逐饮以降冲逆。处方:小柴胡汤合吴茱萸汤加生石膏:柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣3枚,吴茱萸5g,生石膏30g。7剂,水煎服,每日1剂。结果:患者服用3剂后,头痛、头晕即消失,胃脘部胀满不适、恶心、呕吐、胸闷气短较前明显好转,继服4剂,食纳可,眠安,诸症消失,病告痊愈。药剂量大小不统一,疗效判定患者某,女,37岁,初诊日期:2009年11月15日。患者平素偶有头痛、失眠,近日由于工作劳累而加重,就诊于某西医院,经各项检查均未发现器质性病变,故来找中医一试。症见:头痛,口干,偶有胸闷、心慌,月经量少,色黑,有血块儿,白带量多,每次月经来时小腹坠胀明显,眠差,周身乏力,食纳可,二便调,舌淡暗苔白略厚,脉沉细滑。首先患者月经量少、色黑、有血块、舌暗,考虑下焦有蓄血;舌淡、脉细主不足,即血虚;周身乏力、月经来时小腹坠胀、白带量多、胸闷、心慌、舌苔白略腻、脉沉,考虑为水湿内蕴;综合分析为:血虚湿盛兼有瘀血。故选用养血利水化瘀之当归芍药散,方中当归、白芍补血之不足,川芎化瘀,茯苓、白术、泽泻利小便而逐水湿。另外,患者口干、脉滑,考虑为有内热,可加一味生石膏清热。至此,患者头痛的病机就可初见端倪,血证、水证、热证交织,到底是如何导致头痛的呢?吴茱萸汤也可导致头痛,但因患者食纳可,故可排除寒饮上冲的吴茱萸汤;继续分析:瘀血也可能导致头痛。特别本案例既有血证、又有热证,瘀血挟热容易上冲头脑清窍,导致头痛、失眠之顽症。另外,患者瘀血日久,加一味桃仁加强活血通络之功;针对患者胸闷、气短等水饮上冲之证,又加一味杏仁,取茯苓杏仁甘草汤之意,加强利水之功。处方:当归12g,白芍20g,川芎30g,茯苓30g,白术10g,泽泻30g,桃仁10g,杏仁10,炙甘草6,生石膏30g。7剂,水煎服,每日1剂。结果:患者服完7剂后,头痛已消失,睡眠较前好转,周身乏力、胸闷、心慌亦明显好转,后用本方合其他方调理善后2周,头痛未再复发,全身无不适。按:本案头痛顽症之所以能够迅速得到缓解,与方中川芎的量有很大的关系。《神农本草经》载川芎“气味辛、温,无毒,主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛缓急”。川芎活血化瘀时量一般6-15g,但要治疗血瘀导致的头痛、全身关节疼痛等痛症时,川芎的量一定要大,一般可用20-40g。笔者早年用当归芍药散治疗血虚湿盛兼有瘀血之头痛时,川芎一般用10g,疗效欠佳,后来就是根据《神农本草经》中川芎的功效记载,把剂量提高到20-40g,头痛往往很快就能缓解。谈到这里,就不能不谈《伤寒论》中经方的剂量问题,现在通用教材中采用李时珍的“左之一两,今用一钱可也”。即1两折合3g,亦有人考证1两折合约15g,笔者认为无论是3g还是15g,都是为理解《伤寒论》用药剂量和方证关系而设,实际也不是完全按其折算照搬。其实,药物用量大小,完全是由证决定的。比如《伤寒论》中明示桂枝麻黄各半汤微发其汗、调胃承气汤微和胃气,已提示后人根据证调整用药多少,关键是方证相应。辨治三经并治“少阳”患者某,男,27岁,初诊日期:2009年11月5日。既往患者有颈椎病,近日由于外感后出现头痛、颈项疼痛,经刮痧、按摩稍微缓解,但仍疼痛难忍。刻下症见:头痛,颈项后面正中及两侧疼痛,转头亦困难,连及后背、腰部疼痛,无汗,口干渴,晨起有口苦,舌红苔薄白,脉弦滑有力。因患者有外感史,故头痛、颈项后面正中及后背、腰部疼痛、无汗,考虑为太阳病;颈项两侧疼痛、口苦、脉弦,辨证为少阳病;口干渴、脉滑有力,考虑为阳明病。综合辨证为三阳合病。对于三阳合病的治疗,《伤寒论》提出了明确的治则,即治从少阳。《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。发热恶风为太阳病未解。颈项两侧为颈,后则为项。颈强属少阳,项强属太阳,胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此为三阳合病,宜以小柴胡汤主之。少阳病不可发汗或吐下,故三阳合病,治取少阳。但治取少阳,并不一定只和解少阳,而是根据太阳病、阳明病的轻重,适当加减,兼解太阳表证或清阳明里热。故方用小柴胡汤和解少阳,因患者头痛、颈项后面正中及后背、腰部疼痛、无汗等太阳表证较明显,故合上葛根汤治疗“项背强册、无汗恶风”之太阳表实证;另外,患者有口干渴,故加用一味生石膏清解阳明里热。处方:小柴胡汤合葛根汤加生石膏:柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣3枚,葛根15g,麻黄5g,桂枝10g,白芍10g,生石膏30g。3剂,水煎服,每日1剂。嘱服完药后喝热稀粥,并盖上被子使微汗出。结果:患者服完第1剂后,遍身微微汗出,头痛、颈项及后背、腰部疼痛大减,口干较前好转,晨起口苦消失。继服2剂,诸症消失,病告痊愈。“病”应为万病,而慢性嘴唇头痛是临床上常见的自觉症状,可单独出现,亦可见于各种急慢性疾病中。《伤寒论》第1条提纲证:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。且后世习惯把头痛分为外感和内伤两大类,多认为急性头痛才见于太阳病,而