手外伤的康复

第二十四章手外伤的康复手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。手康复已成为康复医学的独立学科。本章阐述手外伤的分类、病理生理、康复问题、康复分期及适应证，康复治疗原理、特殊评定方法和常见手外伤的康复治疗方法。概述手是运动器官，是人类控制环境的象征，它有精确的抓握功能，能进行各种活动；手也是感知器官，能非常敏感和精确地反馈各种信息；同时，“手是人类的第二面肌”，能通过不同的动作反映人类的情绪。据国内外统计手外伤占全部损伤病例的1/3以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。分类手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。病理生理炎症期组织充血，水肿，白细胞浸润。细胞反应期(破坏期或清创期) 白细胞，巨噬细胞浸润，坏死组织脱落，水肿加剧。增生期(纤维化期)伤后3〜5d开始，2~3周达到高峰。纤维细胞增生，毛细血管增生，上皮细胞增生(皮肤损伤)，伤口收缩，胶原纤维增多。重塑成熟期伤后3~6周开始。细胞减少，胶原增加，持续达伤后一年时间。组织抗张力慢慢恢复，6周时达50%。康复问题运动障碍手外伤后可出现各种并发症，如水肿、粘连、瘢痕、挛缩、慢性疼痛、肩手综合症等，导致肌肉萎缩，无力，关节僵硬，运动功能障碍。感觉障碍部分伤及周围神经，出现感知功能障碍。心理障碍患者有自卑感，感到不能适应社会。日常生活活动能力降低运动、感觉、心理障碍均导致日常生活活动能力降低。职业能力和社会生活能力下降。康复分期及适应证I期伤后或术后3周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主动活动等。注意：严重损伤（3〜4d），神经和肌腱修复术后（3周），急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。II期伤后或术后3~6周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。III期伤后或术后6~12周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。IV期伤后或术后12周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。康复治疗基础（一）手的特殊功能评定Moberg拾物试验（实体觉）把十种常用物品放于患者面前，令其闭眼把它们逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。该测试的原理是手的感觉是功能性的，只有当手能够辨别不同质地、形状、大小的物体，并且中枢神经亦能正确地理解这些触觉信息时，此感觉才是功能性的。该测试是计时的。Carroll上肢功能定量测试将与日常生活活动有关的上肢动作，分成几个特殊部分：抓握、前臂旋转、肘部屈伸、肩部上提。该测试是计时的。表24-1Carroll上肢功能定量测试目的方法检查抓握功能拿起4块不同大小木块从栓上拿起2块不同大小垫圈拿起一个球拿起4个不同大小玻璃珠检查上肢功能及协调性把一个小垫圈套在钉子上，把熨斗放在架子上把壶里的水倒进一个杯子里，再把杯里的水倒进另一个杯子里，把手依次放在前额、头顶、后脑勺、嘴上，然后写姓名(二)治疗原理消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合早期应用超短波、微波、红外线、紫外线等，可改善局部血液和淋巴循环，增强细胞膜通透性，提高组织再生能力。预防粘连、软化瘢痕早期瘢痕组织是由未成熟的，新陈代谢非常活跃的胶原组织组成，有“蠕变”的特性，可对外部应力产生反应，在持续应力下，瘢痕组织能够顺着应力的方向松弛、变软、延伸，胶原可重新排列。早期用压力疗法、按摩等，直接给予皮肤瘢痕以持续的压力，限制水肿，降低局部血供，抑制胶原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度压力，可移动肌腱周围的胶原蛋白。后期可用运动疗法帮助肌腱滑动，应用被动伸展运动或手夹板，提供温和而持续牵拉，使关节周围的肌腱、韧带、关节囊、粘连带被拉长并重新排列，瘢痕松弛。并辅以中频电、超声波、蜡疗等、可软化瘢痕，松解粘连。增加运动功能通过各种运动改善肌力、增加关节活动范围，增强运动的协调性，改善机体对运动的耐力。增加生活适应力通过作业活动增强手的灵活性，手眼的协调性，对动作的控制能力和工作耐力，提高感知功能，改善情绪、调整心理状态，掌握一种生活和工作技能。恢复感觉功能感觉再训练是大脑对感觉的再学习，再认识过程。通过注意、生物反馈、综合训练和回忆，提高感觉功能。适用于缺乏保护觉和辨别觉的患者。脱敏治疗是一种进行性的训练，可使神经瘤上的皮肤及神经瘤重新适应机械刺激。康复治疗方法（一）防治并发症水肿（1） 抬高患肢使其高于心脏平面，同时将手固定在功能位。（2） 向心性按摩如皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩。（3） 主动和被动活动包括肩、肘关节的全范围活动。将抬高患肢与主动活动结合。（4） 压力治疗注意指蹼与手套紧贴。每天脱下不超过1h。亦可用弹性细绳，由远端向近端缠绕。（5） 理疗冷疗、蜡疗、电疗等。瘢痕整个创伤或手术范围内的任何组织均可产生瘢痕，可与水肿同时存在，导致粘连。治疗很困难。瘢痕组织缺乏伸展性，发生在关节或肌腱周围，可导致关节活动范围减少。治疗方法：（1） 按摩。（2） 压力治疗（3） 被动伸展运动（4） 理疗蜡疗、超声波治疗、中频电疗等。挛缩挛缩通常发生在虎口等皮肤松弛部，包括肌肉、韧带、关节囊等缩短。屈肌腱损伤修复术后最易发生粘连、挛缩。应尽早让患者在适当范围内主动运动（24h后），治疗师可给予帮助。（二） 周围神经损伤的康复（参见第二十二章）（三） 肌腱损伤的康复肌腱是手部活动的主要组织，早期活动是肌腱康复的前提，应在放松肌肉和减低张力的情况下进行。包括：主动、被动、辅助主动活动、附属活动、抗阻活动。屈肌肌腱修复术后的治疗计划（Kleinert计划）术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合可减少因固定和关节制动而引起的并发症。（1） I期（0〜3周）抬高患肢，制动3周。术后立即在患者手背侧做一个腕屈曲形夹板或手托，使腕关节屈曲20°〜30°，掌指关节屈曲60°〜70°，指间关节屈曲0°〜20°，外加厚敷料，以保护肌腱。2〜3d拆除敷料，继续用夹板和支持带保护。3d后，由治疗师指导做屈伸手指活动，持续3周。要求“主动伸，被动屈”，即令患者主动伸展手指，依靠橡皮带被动屈曲。同时进行手腕活动。禁止主动屈指，被动伸指，以防肌腱断裂。注意：如患者不坚持手指活动，极易产生屈曲挛缩。对不配合活动的小儿，或断指再植后，或伴有其它损伤不宜选用该法者，应将手固定在功能位，加以厚敷料包扎，外加石膏固定3周。可同时配合冷疗、超声波治疗等消肿，松解粘连。（2） II期（3〜6周）3周后拆除夹板，在护腕和橡皮带保护下活动，或将橡皮带摘下来，做主动屈伸。4〜5周，在手背将夹板切断，腕关节仍固定，掌指和指间关节主动屈伸。5周后，取下夹板。6周后，改用动态伸展夹板，减轻近端指间关节挛缩。此期不可有任何抗阻活动。（3） III期（6周后）可做关节全范围的主动或被动活动。8周后可做抗阻活动。（4） IV期（12周后）可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。亦有少数患者需接受二期重建手术。术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。伸肌肌腱修复术后的治疗计划（1） I期（0~3周）术后立即使用静态掌侧夹板固定手于腕背伸30°〜45°，掌指关节屈曲0°〜30°、指间关节伸直，敷料加压包扎。2〜3d后，拆除敷料，用前臂背侧夹板，腕背伸40°〜45°，掌指关节和指间关节用橡皮带牵拉于0°，前臂屈侧置夹板，2周时缩至中节指骨，3周时缩至近节指骨。要求“主动屈，被动伸”，即令患者主动屈曲手指，依靠橡皮带被动伸直，以保持掌指关节和指间关节滑动。此期禁止主动伸指，被动屈指，以防肌腱断裂。（2） II期（3〜6周）4周时，每天取下夹板数次，尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是掌指关节，以防挛缩。5周，夹板缩至掌骨，自由活动掌指关节，每天取下夹板数次，有保护地主动活动腕关节。（3） III期（6~12周）6~7周，换腕部夹板，只固定腕关节，指间关节全范围主动伸直。7〜8周，增加强度，做关节全范围的抗阻活动。10〜12周，完全自由活动。（4） IV期（12周后）可进行各种功能活动。（四） 骨折的康复类型与制动（1） 舟骨骨折制动8〜32周。（2） Bennett's骨折（第一掌骨基底部纵骨折及半脱位）制动6周，8〜12周可活动关节。（3） 指骨骨折内固定后2周。（4） 掌骨骨折绷带1周，夹板3周。康复程序（1） I期（0〜3周）为制动期，功能位固定，指手在抓握物体时的自然位置，此时手的关节和肌肉处于平衡状态，即腕关节稍内收，背伸约30°，掌指关节屈曲90°，近端指间关节屈曲45°，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对食、中指）。该体位使手能根据不同需要迅速做出不同动作，以保持骨折的稳定性，缓解疼痛，促进愈合。①上肢提高，以减轻水肿。②骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动，如指、腕、肘、肩。③术后1〜3周，在疼痛和骨折愈合允许下，可早期进行轻微的主动活动和辅助主动活动。（2） II期（3〜6周）为愈合期，如需要可延长外固定夹板至6周。①主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动，以便获得良好的抓握、放松。②治疗性活动。③脱敏治疗。（3） III期（6〜12周）为愈合巩固期，继续功能训练，压力治疗，脱敏治疗。（4） IV期（12周后）为功能恢复期，应用抗阻活动来增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。（五） 烧伤的康复早期（1）安全位固定即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲70°〜90°，指间关节伸直，虎口张开，拇指外展，对掌。应在患者入院第一天，用夹板将手固定于安全位，最初带24h。不要活动各关节，以防肌腱断裂。控制炎症应用无热量或微热量超短波，I〜III级红斑量紫外线照射。减轻水肿抬高患肢，夹板固定。后期防止挛缩①尽早进行关节全范围活动被动活动不能过度，否则会加重损伤、水肿和出血。一般采取辅助主动活动。②保持正确的体位烧伤发生6个月内，应注意观察，特别是闭合性创口的下面。如不告诉患者正确的体位，患者常处于屈曲位。③继续使用手夹板。防止瘢痕肥厚可用弹力绷带、压力手套等。早期瘢痕基本结痂时用，23h/d，至少18个月，直至瘢痕变软、变平、张力下降，由红变白。可配合使用中频电、超声波等。断肢再植断肢再植术后的康复要求严格，因术后早期血供不稳，常出现并发症，且断肢一般是开放性的，常合并肌腱、神经损伤。康复目标是保护修复后组织，促进愈合，减轻肿胀及疼痛，避免关节僵硬，加速功能恢复，特别是触觉恢复。I期(术后1~3周)密切观察植肢血供及将伤肢保持在功能位。夹板固定术后早期尚有出血时，需厚敷料包扎，夹板暂不适用。1周后，可用夹板。因断肢时肌腱损伤多为屈、伸肌腱合并损伤，故合适的夹板是把腕关节固定于中立位(0°)，掌指关节屈曲40°，指间关节伸直，拇指外展45°及背伸。视肌腱缝合的牢固度，逐步调节角度。主动活动未受伤的部位要适当活动，如肘、肩关节等。受伤部位在可行条件下(如血管缝合理想、创面不太大、肌腱和骨折缝合、固定理想)，亦可作早期渐进、轻柔、无阻力的主动活动，以活动关节为原则。被动活动要小心保护肌腱。术后4〜10d可进行温和的、保护性的被动活动。方法：屈腕，掌指及指间关节慢慢伸直，接着伸腕，掌指及指间关节屈曲。术后10~14d，可进行被动“爪形手”和“鸭嘴手”活动，即从掌指关节背伸，指间关节屈曲，到掌指关节屈曲，指间关节伸直。两组动作连贯做，一气呵成。当关节和肌腱得到适当舒展时，可指导患者把关节维持在被动活动所达到的屈伸位置。活动时如疼痛难忍，则要终止活动，以免影响植肢存活。控制肿胀在血供许可时，患肢置于心脏水平。如水肿出现或加重，患肢抬高，高于心脏水平。伤后3周内，不宜用其它辅助治疗消肿。II期(术后3~6周)夹板固定逐渐增加脱下夹板活动的时间。亦可逐渐改变夹板的角度，使其接近功能位。主动活动逐渐加强I期主动活动。被动活动