疼痛诊疗学课件：第十一章 腰部痛及下肢痛

预习题1.解剖分区：①胸背边界？②腰（腰背）边界？③下肢上界？④臀部边界？2.椎间盘中纤维环分几层？分别是——3.椎间盘髓核主要成份？4.窦椎神经起自何神经、分布何组织结构？5.腰硬外麻：先臀部麻，足部最后出现麻，麻最后消失也是足部，为什么？第十一章腰部痛及下肢痛

目录1.腰及下肢痛概述1学时2.腰椎的应用解剖和生物力学1学时3.椎间盘源性腰痛病理机理、临床表现和诊断1学时4.腰椎间盘突出症病因、临床表现和诊断及治疗3学时5.髋关节炎病因病理、临床表现和诊断及治疗1.5学时6.膝骨关节炎的病因、临床表现和诊断及治疗2学时7.跟痛症病因、临床表现诊断及治疗0.5学时腰腿痛病因分类、腰椎管内外病变区别椎间盘构成、窦椎神经的分布疼痛产生的机制髋关节炎临床特征、鉴别诊断第一节概述本节课1.背部、下肢分区2.腰痛分类3.腰、腿痛特点4.腰椎椎间盘相关解剖目录一、背部、下肢分区●腰痛（Lowbackpain）：指腰背区的疼痛

分臀部、股部（大腿）、膝部、小腿部、踝足部痛

●下肢痛（腿痛）：Upperbackpain上背痛1.腰痛和下肢痛定义腰背区胸背区颈7棘突至两肩峰连线胸12棘突、12肋下缘、11肋前份的连线两髂嵴后份、髂后上棘连线颈7棘突胸12棘突髂嵴腋后线骶尾区髂后上棘枕外隆凸和上项线项区（颈项部）2.背部分区3.下肢的分区臀区股后区（大腿后方）膝前区膝后区小腿前区小腿后区踝区足背区足底区趾区跟区股前区（大腿前方）足背区●腹股沟●髌底上两横指●胫骨粗隆●内外踝基底●内外踝尖臀沟髂嵴髂前上棘至大转子臀裂1、急慢性损伤2、退行性变3、发育异常及畸形4、感染及无菌性炎症5、肿瘤6、内脏疾病二、腰腿痛的分类（按病因）1、急慢性损伤

外伤史、急/慢性腰/腰腿痛后支神经受损L3横突综合征腰5椎弓峡部裂/腰5椎体前滑脱（Ⅱ°）2、退行性变：慢性、反复腰/腰腿痛腰2、3椎体压缩性骨折腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症正常骨结构骨质疏松症骨结构3、发育异常及畸形

慢性腰痛/腰腿痛、劳累加重L5椎体骶化L3、4椎体融合→脊柱侧凸L1L2L3L44、感染及无菌性炎症

●慢性持续性痛

●夜间痛腰椎结核致椎旁脓肿骶髂关节炎—强直性脊柱炎肺结核/L5、S1椎体结核并椎旁脓肿硬膜外脓肿L4、5椎体及L4/5椎间盘后缘炎症并T10~S3水平硬膜外脓肿5、肿瘤

●持续性、进展性痛

●夜间痛周围型肺癌并骶骨转移椎管内肿瘤——脊膜瘤椎弓根肿瘤左腰腿麻痛3个月——横纹肌肉瘤6、内脏疾病

牵涉痛、部位模糊、没有明确的压痛、有深叩痛肾脏疾病、盆腔疾病泌尿系结石子宫肌瘤腰椎管内、外解剖部位三、腰椎管内外病变临床区别

（除外肿瘤、结核、骨折等特异病变）腰椎管内外病变临床区别

（除外肿瘤、结核、骨折等特异病变）常见病变静息痛与运动痛腹压增加对疼痛的影响下肢疼痛性质马尾神经损害椎管内腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑移症运动痛影响明显多为单支神经放射痛、有感觉缺失神经病理性痛可有椎管外软组织损害、强直性脊柱炎、骨性关节炎静息痛（劳累加重）影响少多为牵涉痛、感觉缺失少见炎症性痛无腰椎管外浅部与深部结构解剖四、腰椎管外浅部与深部组织疾病区别腰椎管外浅部与深部组织常见疾病解剖组织常见病变腰椎管外浅部小关节及横突后方的韧带及筋膜、竖脊/腰方肌肉、后支神经棘上/棘间韧带劳损肌筋膜疼痛综合征、第三横突综合征腰后支神经病变腰椎管外深部椎间小关节椎体、椎间盘椎体旁组织-腰大肌强直性脊柱炎骨性关节炎椎体骨折疼痛范围压痛点深叩痛浅部病变深部病变腰痛特点区别疼痛范围压痛点深叩痛浅部病变局部深部病变较广腰痛特点区别浅部与深部疾病疼痛范围第三腰椎横突综合征腰1椎体压缩性骨折疼痛范围压痛点深叩痛浅部病变局部深部病变较广腰痛特点区别疼痛范围压痛点深叩痛浅部病变局部明确少有深部病变较广不明确多有腰部浅部病变常见压痛点第三腰椎横突尖（臀肌筋膜炎）棘上/棘间腰骶椎与髂后上棘之间（第三腰椎横突综合征）髂嵴外下方（臀上皮神经炎）（棘上/棘间韧带劳损）（腰骶韧带劳损）髂嵴外1/3处五、腿痛：神经源性与非神经源性疼痛区别常见疾病腰骶神经源性疼痛腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症下肢局部病变性疼痛下肢关节炎、股骨头坏死、下肢局部外伤疼痛范围明显压痛部位痛性质下肢关节活动诱发痛感觉、运动、腱反射异常腰骶神经源性疼痛神经支配区（多为单一腰/骶神经分布区）腰骶椎旁放射痛麻刺痛多无多有下肢局部病变性疼痛下肢病灶局部下肢病灶处酸胀、跳痛多有无L5神经受损放射痛S1神经受损放射痛膝骨关节炎局部胀痛小结背及下肢解剖分区腰腿痛6大病因：发育异常、退变、损伤、炎症、肿瘤、内脏病腰椎管内外、椎管外深浅组织病变临床特征不同点：神经功能改变、痛范围、压痛和叩痛程度、疼痛性质、活动对痛影响下肢痛两种原因：神经源性、下肢局部病变补充

●腰椎椎间盘相关解剖主要内容

1.椎间盘2.窦椎神经

3.脊神经根一、椎间盘

椎间盘由那几个部分构成？椎间盘的生理功能？（一）椎间盘由那几个部分构成？

椎间盘=纤维软骨盘后纵韧带纤维环：椎间盘的四周、附着于骨骺环和终板上髓核：椎间盘中央软骨终板：椎间盘的上下界(平均厚度1mm)髓核纤维环椎间盘纤维环髓核软骨终板（二）椎间盘的生理功能？2.保持脊柱高度和曲度椎间盘1.联结上下椎体（二）椎间盘的生理功能？1.联结上下椎体2.保持脊柱高度和曲度3.承受应力4.吸收应力（三）、纤维环

纤维环分几层？主要含那种亚型胶原？胶原纤维是如何排列？●内层纤维环（关节囊性）以Ⅱ型胶原为主。纤维环分几层？主要含那种亚型胶原？外中层内层纤维环后侧最薄●纤维环分外、中、内三层●外、中层纤维环（韧带性）主要含Ⅰ型胶原Ⅰ型胶原：含水量低，耐受较强的张力和剪应力。Ⅱ型胶原：含水量高，适于变形和吸收及承受压力。＞100年胶原半衰期胶原纤维是如何排列？同心圆环片层状髓核纤维环纤维方向与垂直线成65~70°（四）、髓核MRI(T2WI)正常髓核为什么呈高信号？髓核生物力学功能是什么？为什么身体免疫系统把髓核当异物？MRI(T2WI)髓核为什么呈高信号？髓核:

①水、②蛋白多糖、

③胶原、④弹性蛋白

⑤细胞（脊索细胞和软骨样细胞）。其中含水达70~90%。髓核以Ⅱ型胶原为主髓核生物力学功能是什么？

1、均匀分配压力（应力平衡）避免了椎间盘承接压力不均而造成纤维环的破裂、软骨终板的骨折正常：压缩负荷→张应力退变间盘：压缩负荷→压应力髓核无退变髓核退变髓核生物力学功能是什么？2、吸收应力：起缓冲作用3、“轴承”的作用为什么身体免疫系统把髓核当异物？髓核为胚胎期脊索的残留物，无血管的封闭组织，与周围循环无接触，故被排除在机体免疫机制之外。营养主要来自软骨终板的弥散作用（五）、软骨终板软骨终板主要成分和功能？为什么椎间盘突出时，软骨终板易与纤维环一起撕脱形成突出物？软骨终板主要成分和功能？●表层：纤维软骨深层：透明软骨●功能：①保护椎骨—均匀椎体的压力，在压力下免于发生压迫性骨萎缩②渗透功能—椎体与髓核之间营养交换。为什么椎间盘突出时，软骨终板易与纤维环一起撕脱形成突出物？软骨终板与椎体之间的连接不牢固，而与纤维环连接紧密。二、窦椎神经1.窦椎神经起自何神经、分布何组织结构？2.为什么后正中入路行腰穿时，穿破硬膜无痛，而行硬外前间隙置管刺中硬膜时却疼痛明显？3.椎间盘内裂只累及外层纤维环时，才会引起疼痛？4.椎管内软组织受伤害性刺激时，为什么疼痛很少呈局限性？●起自脊神经干和椎旁交感神经纤维1.窦椎神经起自何神经？●含感觉、交感神经纤维脊神经2.窦椎神经分布何组织结构？窦椎神经●分布于椎间盘纤维环外侧◆椎间盘纤维环前方和前纵韧带由交感神经支配窦椎神经●重新进入椎间孔分布于椎管内组织椎管内：纤维环后壁浅层、后纵韧带、硬脊膜、脊神经根的外膜、动静脉血管表面、椎骨骨膜后方外层纤维环硬脊膜的前部分布在其上和下的2-3个椎节范围

3.为什么后正中入路行腰穿时，穿破硬膜无痛，而行硬外前间隙置管刺中硬膜时却疼痛明显？◆密度最高：后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、硬脊膜前间隙的血管壁等处。

感觉神经末梢分布：为什么后正中入路行腰穿时，穿破硬膜无痛，而行硬外前间隙置管刺中硬膜时却疼痛明显？◆密度最高：后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、硬脊膜前间隙的血管壁等处。

感觉神经末梢分布：◆密度次之：椎骨骨膜及硬脊膜的侧部◆密度最低：脊膜囊后部及黄韧带内4.椎间盘内裂只累及外层纤维环时，才会引起疼痛？椎间盘内裂只累及外层纤维环时，才会引起疼痛？●外1/3纤维环丰富●中间1/3纤维环较少●内1/3纤维环到髓核缺如神经纤维分布：5.椎管内软组织受伤害性刺激时，为什么疼痛很少呈局限性？

窦椎神经在相邻节段之间和两侧之间有广泛吻合椎管内软组织的伤害性刺激会跨节段和跨侧传入中枢三、脊神经根1.为什么脊神经根根袖炎症或受刺激只出现腰痛？2.为什么腰骶脊神经根的表层神经纤维受刺激时多出现臀部疼痛，而深层神经纤维受刺激时即出现大小腿疼痛，甚至足部疼痛？1.为什么脊神经根根袖炎症或受刺激只出现腰痛？脊神经根根袖:感觉由窦椎神经传递。窦椎神经套袖（硬脊膜）脊神经后根脊神经前根蛛网膜脊神经节为什么脊神经根根袖炎症或受刺激主要出现为腰痛？脊神经根根袖:感觉由窦椎神经传递。窦椎神经受刺激→腰痛窦椎神经套袖（硬脊膜）脊神经后根脊神经前根蛛网膜脊神经节2.为什么腰骶神经根的表层神经纤维受刺激时多出现臀部疼痛，而深层神经纤维受刺激时即出现大小腿疼痛，甚至足部疼痛？表层神经纤维肢体近侧部分核心神经纤维肢体远侧部位

神经根神经根周注局麻药：足后麻、麻后消退？小结椎间盘纤维环、软骨终板、髓核结构和功能窦椎神经组成及分布特点神经根由窦椎神经支配思考题1.腰痛的按病因分那几类？2.腰椎管外浅部与深部组织疾病疼痛特点不同点？3.神经源性与非神经源性腿痛区别有那些？4.MRI正常髓核为什么呈高信号？5.髓核生物力学功能是什么？6.为什么身体免疫系统把髓核当异物7.为什么椎间盘突出时，软骨终板易与纤维环一起撕脱形成突出物？8.椎间盘内裂只累及外层纤维环时，才会引起疼痛？9.为什么脊神经根根袖炎症或受刺激只出现腰痛？10.脊神经根的表层神经纤维受刺激时多出现——疼痛，深层神