临床麻醉学课件：麻醉绪论及麻醉前病情评估

麻醉绪论及麻醉前病情评估主要内容麻醉绪论麻醉学的发展概况麻醉学专业的任务和管理麻醉学科发展趋势临床麻醉学概述麻醉前病情评估全身情况评估呼吸系统评估心血管系统评估肝功能评估肾功能评估其他系统功能评估麻醉学概念的发展anesthesia,narcosis,clinicalanesthesiology麻醉临床麻醉学现代麻醉学镇痛评估与准备实施与处理并发症防治临床麻醉学危重病医学疼痛诊疗学围术期治疗学→围术期评估与处理，加快病人康复吸入麻醉的发展1540年乙醚1846年10月16日，Morton麻省总院1847年JamesY.Simpson使用N2O分娩镇痛氯乙烷、环丙烷、三氯乙烯、氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷静脉麻醉的发展1665年JohannSigmmundElsholtz阿片溶液1872年Gre水合氯醛；1932年Wease和Scharpff环乙巴比妥钠1933年Lundy硫喷妥钠；1942年Griffiths、Johson箭毒1951年Bovet、Ginzel、Theolaff等琥珀胆碱苯二氮卓类、羟丁酸钠、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚非去极化肌松药及拮抗药不断进展、TCI局部麻醉的进展1884年Koller可卡因眼科麻醉1885年WilliamHalstead可卡因下颌神经阻滞1885年Corning发明了硬膜外阻滞1898年AugustBier可卡因蛛网膜下腔阻滞；1908静脉区域麻醉1904年普鲁卡因问世，新型局麻药逐步进入临床超声引导下可视化局部复合麻醉不断使用麻醉学专业的任务和范围临床麻醉学消除疼痛和不适、不良反射与应激手术条件、保障病人安全与并发症防治促进外科手术的发展急救复苏CPCR→逆转危重情况、恢复正常危重病医学疼痛诊疗学麻醉学科的发展趋势麻醉新技术和新方法低流量和小流量紧闭吸入法联合麻醉、CSE及CSATCI及闭环靶控技术超声、人工智能在麻醉中应用深入开展实验和临床研究作用机制、麻醉深度判定和监测新药研发和新的麻醉机、监护仪及麻醉用品围术期器官功能保护、器官移植麻醉等理想麻醉到精准麻醉麻醉医生到围术期治疗医生危重医学ARDS、MOF、多发性创伤的防治脑水肿、脑缺血的防治及其机制研究新技术、新设备的应用及临床研究疼痛诊疗疼痛机制的研究新型镇痛药物研制提高各种急慢性疼痛的治疗效果组织各方面的专门人才，综合治疗

基础与临床紧密结合理论与实践相结合不断学习、进取、创新临床麻醉（clinicalanesthesia）麻醉

分类局部麻醉（localanesthesia）全身麻醉（generalanesthesia）椎管

麻醉硬脊膜外隙阻滞（epiduralblock）蛛网膜下神经阻滞（subarachnoidblock）腰麻、硬膜外联合神经阻滞全身

麻醉气管插管+非气管插管吸入麻醉（IA）+全凭静脉（TIVA）+复合作用部位？作用方式？现代麻醉的核心？

如何做好麻醉？

做好麻醉第一步？关注与担心术者患方医院条件麻醉水平高危病人手术后病人年龄超过65岁的病人有社会影响力的病人新生儿心肺脑肝肾功能损害的病人严重多发伤病人有医患纠纷可能的病人期望值过高的病人有自杀倾向的病人手术有大小，麻醉无大小**，男，78岁，渐进性排尿困难3年，拟在腰硬联合麻醉下行TURPK。患者既往慢性支气管炎并肺气肿20年，高血压、冠心病病史6年，持续规律服用药物，目前血压控制在150/80mmHg左右。能否耐受手术？如何进行术前评估与准备？术前访视与病情评估目的获取病史及辅助检查中有价值的信息减少患者紧张、焦虑，取得病人知情同意与配合就围术期风险与外科医师取得共识

优化术前准备和围术期管理方案，将病人风险降至最低术前根据患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、患者的精神状态对外科病人整体状况作出评估，制定麻醉和围术期管理方案的过程麻醉本身就是一种危险！！！

健康人、危重病人麻醉意识消失无痛肌肉松弛遗忘全身各种保护性发射减弱或消失麻醉前评估的主要目标确保患者可以耐受拟施手术所需的麻醉减少与整体围术期相关的风险全身情况评估标准体重营养不良基础代谢

标准体重

男性(kg)=身高(cm)-100

女性(kg)=身高(cm)-105BMI(kg/m2)

18.5-23.9；24~27.9→超重≥28→肥胖；>100%→病态肥胖营养状况

Hb≥80g/L，HCT30~35%BMR

±10%；(脉率+脉压）-111NRS-2002评估表疾病严重程度+营养状态+年龄评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患APACHE>10分3营养状态分数正常营养状态0体重↓>5%/3M或进食量与需要量相比↓20%~50%/1W1体重↓>5%/2M或BMI18.5~20.5或进食量与需要量相比↓50%~75%/1W2体重↓>5%/1M或↓>15%/3M或BMI<18.5或血清白蛋白<35g/L或进食量与需要量相比↓70%~100%/1W3年龄状态分数年龄≥70岁1NRS评分>3分，常需营养支持；<3分，无风险，筛查次/W呼吸系统功能评估Ⅰ--简易床旁测试呼吸困难分级0级无呼吸困难症状1级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行2级步行距离有限制，走一或二条街后需停步休息3级短距离走动即出现呼吸困难4级静息时也出现呼吸困难呼吸系统功能评估Ⅰ--简易床旁测试屏气试验一般>30s，<20s肺功能显著不全（心功能正常）未受过特殊训练吹气试验用力吸气后呼气<3s是用力肺活量正常，>5s阻塞性通障吹火柴试验15cm

FEV1.0/FVC%<60%FEV1.0<1.6L，MVV<50L呼吸系统功能评估Ⅱ呼吸道感染急性感染期禁行择期手术，感染控制1~2周急诊手术，加强抗感染+避免吸入麻醉湿肺者最好选用双腔管哮喘控制呼吸道感染，戒烟→↓气道反应性平喘药、用药史、选择适当麻醉方法与药物肺功能测定：FVC<60%、通气储量百分比<70%、FEV1.0/FVC%<60%或50%→术后肺功不全；分侧肺功能测定、动脉血气COPD临床严重程度的肺功能分级级别特征Ⅰ（轻度）FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值≥80%Ⅱ（中度）FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值≥50%Ⅲ（重度）FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值≥30%Ⅳ（极重度）FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值＜30%或FEV1占预计值＜50%，并伴有呼吸衰竭哮喘患者围术期处理流程哮喘临床表现和肺功能检查轻度间歇型和持续型，FEV1>80%近期咳嗽、胸闷、气促、喘息、上感继续现行治疗方案继续现行方案，进入手术室前加用扩支气管药中度持续型，FEV1（60%-80%）近期咳嗽、胸闷、气促、喘息、上感使用扩支气管药，术前一周吸入双倍量GCS使用支气管扩张药，术前2天或当天口服GCS严重持续型，FEV1>65%继续现行方案，术前2天或当天口服GCS，术前扩支气管药喘息或气促发作择期改期；急诊氢可100mg，iv，q8h，术前扩支气管药否是否是气管插管困难的判定Mallampati试验甲颏距离张口情况颈椎活动门齿生长情况环甲膜难以识别有无气道梗阻（睡眠？）面罩通气困难年龄≥55岁BMI>26牙齿缺失大胡子打鼾史POPC相关危险因素病人因素慢性阻塞性肺疾病、年龄>60岁ASAⅡ或更高、吸烟功能相关性和充血性心力衰竭血清白蛋白的浓度<35g/l手术因素长时间手术（>3h）、腹部手术、胸部手术神经外科手术、头/颈部手术、血管手术动脉瘤修补术、急诊手术麻醉因素：全麻及过度输液心功能分级Ⅰ级能够耐受日常体力活动

A级无心血管病的客观证据Ⅱ级不能耐受日常体力活动，可轻度活动B级有轻度心血管病的客观证据Ⅲ级不能耐受轻度活动，休息后可缓解C级有中度心血管病的客观证据Ⅳ级静息状态下亦经常发作

D级有重度心血管病的客观证据综合考虑：心电图、运动试验、超声、病史心血管系统评估Ⅰ？心律失常引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响频发室早(>5bpm)，二联律、三联律、多源性、RonT房颤，HR维持在80bpm，<100bpm传导阻滞双束支、Ⅱ度Ⅱ型以上莫氏Ⅰ型、Ⅱ型传导阻滞，HR<50bpm过缓性心律失常窦性心动过缓：指成人窦性心律<60次/分生理因素--健康的年轻人、运动员及睡眠状态病理因素--颅脑疾病、严重缺氧、低温、甲减、应用拟胆碱药和β-受体阻滞剂、洋地黄等病态窦房结综合症

围手术期相关的风险对血流动力学的影响取决于心律失常的类型和严重程度，同时与有无器质性疾病密切相关在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黄和抗心律失常药及QT间期延长综合征等情况下，频发室早和复杂性室早演变为室性心动过速和室颤的可能性增大房颤病人多予抗凝治疗，需关注所使用的抗凝药物种类及其凝血功能和出血倾向病窦综合症及严重的传导阻滞可在麻醉手术中诱发心室停搏。II度1型房室传导阻滞在手术麻醉中基本不会转变为完全性传导阻滞，而II度2型以上可能性较大，须安装起搏器高血压危险性重要器官是否受累以及受累程度术前要求一般DBP<110mmHg，SBP<180mmHg(结合病情）围术期风险控制良好的高血压不增加麻醉与手术的风险控制不良的高血压本身会增加围手术期的心肌缺血、心肌梗死、左室功能不全、心律失常和中风的发病率术前内科会诊治疗的指征收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。高血压（包括收缩期高血压）2级以上未接受正规治疗伴脑血管疾病、冠心病、心律失常和糖尿病者

高血压分级？

最理想<120、<80；正常<130、<85

正常高限130-139、85-89Ⅰ级高血压（轻度）140-159、90-99Ⅱ级高血压（中度）160-179、100-109Ⅲ级高血压（重度）≥180、≥110

收缩期高血压1级140-159、<90

收缩期高血压2级≥160、<90

*两次或更多次测量的平均读数高血压的危险分层其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1~2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危并存的临床情况极高危极高危极高危危险因素吸烟；血胆固醇>12.22mmol/L；糖尿病；男性>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史靶器官损害左心室肥厚；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并存的临床情况心、脑、肾、血管、高血压视网膜严重病变其他心肌梗塞<6M?患者目前心肌缺血和心功能情况<1M，高危期；>1M取决于病情和运动耐量目前主张<3M不宜行择期手术心绞痛<6W，不稳定型心绞痛、冠脉综合征等心力衰竭近期充血性心力衰竭（<2M）或正处于心力衰竭心脏明显扩大心胸比例>0.7麻黄属药物，停用>24h手术类型高危手术（>5%）急诊大手术主动脉及大血管手术外周血管手术长时间手术中危手术（1%~5%）头颈部胸腔或腹部手术矫形或泌尿外科手术低危手术（<1%）内镜、白内障、简单乳腺手术、表浅手术、门诊手术卿恩明.心血管手术麻醉学【M】.2006,714-719患者分级高风险冠心病，左主干或三支严重病变心力衰竭，EF<50%；<40%肺动脉高压、主动脉夹层动脉瘤和动脉瘤中风险心脏瓣膜疾病、缩窄性心包炎PTCA或CABG效果欠佳者低风险先心病（无肺动脉高压、无心力衰竭）先心病术后、心脏瓣膜术后、心脏肿瘤

临床危险分层缺血性心脏病充血性心衰脑血管疾病高危手术术前应用胰岛素治疗的糖尿病肾功能不全（Scr>2mg/dl）IfthepatientisatlowriskforMACE,thennofurthertestingisneededandthepatientmayproceedtosurgerywithoutfurtherevaluation.IfthepatientisathighriskforMACE,thenthefunctionalcapacityofthepatientisdeterminedobjectively.IfapatientathighriskforMACEhasatleast4metabolicequivalentsasdeterminedbyobjectivetesting,nofurtherevaluationisrequired.Forhigh-riskpatientswhoexertlessthan4metabolicequivalentswithoutsymptomsorhaveanindeterminatefunctionalcapacity,theperioperativeclinicianshouldconsultwiththeperioperativeteaminordertodeterminewhetherfurthertestingwillimpactthedecisiontoundergothecurrentsurgeryordelaysurgeryforcardiacevaluationActivityMETCanyou…1.takecareofyourself,thatis,eating,dressing,bathing,orusingthetoilet?2.752.walkindoors,suchasaroundyourhouse?1.753.walkablockortwoonlevelground?2.754.climbaflightofstairsorwalkupahill?5.505.runashortdistance?8.006.dolightworkaroundthehouselikedustingorwashingdishes?2.707.domoderateworkaroundthehouselikevacuuming,sweepingfloors,orcarryinggroceries?3.508.doheavyworkaroundthehouselikescrubbingfloorsorliftingormovingheavyfurniture?8.009.doyardworklikerakingleaves,weeding,orpushingapowermower?4.5010.havesexualrelations?5.2511.participateinmoderaterecreationalactivitieslikegolf,bowling,dancing,doublestennis,orthrowingabaseballorfootbal?6.0012.participateinstrenuoussportslikeswimming,singlestennis,football,basketball,orskiing?7.5--HlatkyMA,BoineauRE,HigginbothamMB,etal.AmJCardiol1989;64:651–654.按自身步幅爬楼梯，不停歇，三层，20台阶/层，6英寸（15cm）/层骑车、陪小孩玩、快步走、打高尔夫15min或步行200米左右围术期心血管风险的临床预测指标高危因素CMI后7~30天且伴有严重或不稳定心绞痛CHF失代偿严重心律失常中危因素不严重心绞痛心肌梗死史心力衰竭已代偿需治疗的糖尿病低危因素老年左室肥厚、束支阻滞、ST-T异常非窦性节律性脑血管意外史尚未控制高血压发生率10%~15%，心源性死亡率>5%发生率3%~10%，心源性死亡率<5%发生率<3%，心源性死亡率<1%肝功能评估尚无反映全部肝功能的实验室检查方法重度肝功能不全，不宜进行择期手术肝功能保护+凝血功能+肾功能+肝昏迷指标异常程度计分ABC肝性脑病无1~2（轻度）3~4（明显）腹水无早期、易控制难控制血清胆红素(μmol/L)＜3434～51＞51白蛋白(g/L)>3528～34＜28PT延长(秒)<44～6>6Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分，手术危险度大肾功能评估评估指标肌酐(CRE)0～159μmol/L

，<132.6μmol/L尿素氮(BUN)2.6～8.3mmol/L

血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)15～24：1

尿浓缩、尿稀释试验等一般原