临床麻醉学课件：控制性降压

控制性降压ControlledHypotention2

控制性降压是指采用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至80-90mmHg或者将平均动脉压降低至50-65mmHg左右，不致有重要脏器的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。控降定义3减少失血改善术野条件缩短手术时间减少输血增加手术期安全性控降目的4

控制性降压技术先后经历了放血法高平面椎管内麻醉法降压药物法联合降压药物与技术法5机体维持血压的主要因素：

心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滞度和血管壁弹性MAP=CO×TSVR控制性降压的理论基础控制性降压的理论基础-16人体血管分为：

动脉血管20%（阻力血管）静脉血管70%（容量血管）毛细血管10%

正常血管系统中的压力动脉系统最高，静脉系统中的压力低。大动脉及大静脉的收缩与舒张能力有限，而小动脉具有丰富的平滑肌，收缩舒张变化较明显，对血压调控起重要作用。控制性降压的理论基础-27理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压力在32mmHg以上，就可保证组织的血流灌注，不会造成组织缺血。从动物实验到临床都证实，只要MAP维持在50~65mmHg范围之内就可以保证毛细血管前小动脉的压力保持正常，组织器官就不会缺氧。控制性降压的理论基础-38Poiseuille公式：

组织灌流量=

控制性降压的理论基础-5л×MAP×r4８×血液粘滞度×血管长度9控制性降压对重要器官的影响10

一、脑：脑是机体代谢最高的器官，脑组织重量占机体重量的2%，但氧耗量为机体的20%，血流量占心输出量15%。脑的组织灌注有较强的自主调节功能，MAP波动60~140mmHg范围内，脑组织血流供应均能维持正常。《麻醉生理学》在控制性降压过程中，在正常体温的病人，脑组织灌注的安全低限为平均动脉压50-55mmHg在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为60mmHg，所以血容量充足条件下，控制性降压不会对脑组织灌注带来影响。控制性降压对重要器官的影响-脑11CPP=MAP-ICP在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发生改变，控降时容易发生脑缺血。高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌注的自动调节功能障碍，曲线右移，在控降时易发生脑组织缺血。控制性降压对重要器官的影响-脑1213

二、心脏：正常心脏的冠状循环也有高度的压力-流量自身调节机制（冠脉灌注压在60-150mmHg）冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，难以进行自身的调节，心肌的血流灌注主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患者不宜进行控制性降压控制性降压期间的监测十分重要，ECG的改变首先是P波低平，然后可能会出现ST段的改变（可以升高，也可以降低）再后可以出现T波的低平双向、倒置直至病理Q波的出现，均代表不同程度的心肌缺血性改变控制性降压对重要器官的影响-心14正常肾血流量相当于CO的20-25%，肾脏也存在血流自身调节功能，主要对收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停。大多数血容量正常患者在停止降压后尿量迅速恢复。在控降时不常发生肾功不全，短时间减少肾血流不会损害肾实质

用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血性损害，保持控制性降压期间一定的尿量是非常重要（1ml/kg.h）。三、肾脏：控制性降压对重要器官的影响-肾15五、内脏循环肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO，可以给与小剂量多巴胺。胃肠道血管的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。异氟烷能更好维护胃肠道血流与氧供。内脏循环的临床监测较困难。目前应用胃肠道粘膜PH和胃肠道粘膜CO2较准确。控制性降压对重要器官的影响-其他16六、眼MAP眼内压视力模糊、失明注意眼的正确体位，血流量及眼压控制性降压对重要器官的影响-其他17控制性降压的适应症和禁忌症18心血管手术：主动脉狭窄、主动脉瘤、动脉导管未闭某些神经外科手术：颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸形、脑膜血管瘤以及后颅凹、垂体、下丘脑血供丰富组织和器官手术：髋关节置换术精细的中耳手术或显微外科手术一、控制性降压的适应症控制性降压的适应症19嗜铬细胞瘤手术切除前，利于扩容急性闭角型青光眼，控降可降低眼内压大量输血有困难或病人必须限制输血者。控制性降压的适应症20二、控制性降压的禁忌症绝对禁忌器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全者麻醉医生不熟悉控降技术和理论21相对禁忌70岁以上或婴幼儿慢性缺氧病人缺血性周围血管病有静脉炎或栓塞史闭角型青光眼（禁用神经节阻滞药）控制性降压的禁忌症22第四节控制性降压的并发症并发症只有0.055%，死亡与麻醉和低血压有关非致命并发症为3.3%,通常与神经系统有关23常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟控制性降压的并发症24

并发症的产生主要与系列因素有关降压适应症选择欠妥，与降压技术掌握、管理不当有密切关系。血压过低及持续时间过长降压技术管理失误降压期间输血输液不足，血容量减少呼吸管理欠妥术后监护不严控制性降压的并发症25防治：严格控制降压的适应症保持静脉通路通畅，估计失血量，及时补充掌握安全的降压范围，参考ECG、HR、脉压、CVP等加强呼吸管理，充分供氧，保持PaCO2在正常范围。严密监测，细致管理控制性降压的并发症26第五节常用控制性降压药物与方法27控制性低血压的理想药物容易使用有剂量依赖性可控性好消除快,无毒性代谢产物对重要器官的血流量影响小不影响脑血流自主调节功能能用于控制性降压的药物挥发性麻醉气体；直接作用的血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、嘌呤类衍生物交感神经节阻滞药：三甲噻芬、阿方那特α1-肾上腺素能受体阻断药：酚妥拉明、压宁定β-肾上腺素能受体阻断药：美托洛尔、艾司洛尔α和β肾上腺素能受体联合阻断药：拉贝洛尔钙离子通道阻断药：尼卡地平前列腺素E1：PGE12829常用的用于控降的血管扩张药硝普钠硝酸甘油钙通道阻滞药肾上腺素能受体阻滞药ATPα-R阻滞药β-R阻滞药αβ-R阻滞药30干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作用于小动脉平滑肌使之松弛，SorD平行下降，产生明显的降压作用。对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用。对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率增快、CO增加。首选：降压快，血压恢复迅速、可控性好硝普钠（Sodiumnitroprusside）硝普钠31硝普钠反跳性血压升高耐药现象氰化物蓄积中毒心动过速快速耐药代酸静脉血氧分压增高心动过速32

使用方法

3ug×体重（kg）=硝普钠的总量稀释到50ml糖水或盐水中1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1微量泵注入硝普钠33起效时间1~2min，4~6min可将血压

降到预定值，停药5min可恢复血压正常值。注意事项：水溶液极不稳定，应避光肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于5μg/(kg.min)者，应监测血气总量不宜超过1.5mg/kg硝普钠34硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，回心血量减少主要降低SBP，对DBP影响不大，有利于冠脉起效较慢，作用时间长，停药后无反弹反射性心动过速无毒性代谢产物给药方法与硝普钠相同硝酸甘油35起效时间2~5min，停药5~10min血压可恢复正常。注意事项：长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜硝酸甘油36钙通道阻滞药不同程度动脉扩张，对静脉影响小扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力和CO，不产生心动过速。尼卡地平诱发的低血压可用升压药如新福林等拮抗尼卡地平钙通道阻滞药37α-R阻滞药，2min内MAP下降，停药后15MIN回复至控降前水平，可有反跳常用于嗜铬细胞瘤手术降压对动静脉均有扩张作用，对小动脉更强间接引起儿茶酚胺释放，心率增快，正性肌力作用引起心动过速，剂量过大，血压过低肾上腺素能受体阻滞药酚妥拉明38选择性阻滞β1肾上腺素能受体，起效迅速，作用时间短持续静滴，控制降压后反跳性心动过速，50~100ug/kg.min明显心肌抑制，CO减少超过MAP下降幅度与其他药物联合时宜小心，一般只用于短暂降压肾上腺素能受体阻滞药艾司洛尔39在体内迅速降解为腺苷和磷酸，腺苷可产生扩血管作用，代谢为尿酸扩张外周血管（小动脉为主）心脏后负荷降低，CO增加冠脉和CBF增加，ICP增高降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压，无反跳。ATPATP-嘌呤类衍生物ATP-嘌呤类衍生物用量过大或速度过快，心动过缓，严重时房室传导阻滞，可出现冠脉窃血外周给药较中心给药药量增大，部分在到达小动脉平滑肌之前被代谢单次0.4~3mg/kg,持续滴注1~1.5m/kg.minATP三甲噻吩（障磺咪芬）神经节阻滞药交感、副交感无选择性不良反应：（副交感阻滞）现在临床使用甚少心动过速瞳孔散大睫状肌麻痹尿潴留胃肠蠕动减慢吸入麻醉药降压氟烷异氟烷七氟烷地氟烷吸入麻醉药降压心血管效应氟烷心肌抑制：CO下降TSVR：变化不明显CBF增加，ICP增加弊多利少异氟烷TSVR下降CO不变，心肌抑制轻血容量不足时，CO明显下降多需联合其他药物七氟烷地氟烷与异氟烷相似可控性更好44控制性降压的监测与管理麻醉要求控降效果失血量控降水平控降时间体位影响通气与氧合监测停止降压术后护理45多采用气管内插管全麻麻醉平稳，全麻达一定深度麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力手术者配合麻醉要求46控制性降压的效果手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平47低血容量将导致组织灌注不足精确估计及时适量补充保持静脉通道畅通失血量48血压控制水平一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间，其依据就是CBF的自主调节能力在这个范围之内。以降低基础血压的30%-40%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。在满足手术的前提下尽量维持较高的水平，并防止降压速度过快，推荐速度10mmHg/min，以使机体逐渐适应。注：不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准；根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量49控制性降压的时间健康状况良好的患者可较长时间耐受60-70mmHg的MAP；对有血管硬化、高血压和老年患者应区别对待，一般应以降低不超过原水平的30%-40%，或收缩压降至比术前舒张压低0-10mmHg的范围之内，可基本保持安全。主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜越过1.5小时50注意体位对局部血压的影响尽量让手术野位于最高位置充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低