雇主责任险培训讲义平安

1佛山市高明贝特尔有限公司雇主责任险常识讲演

第一部分保险责任第二部分责任免除第三部分理赔服务制度目录：2雇主责任险——保险责任（1/2）3第四条

保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第三条

在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。4雇主责任险——保险责任（2/2）扩展24小时责任条款上下班途中条款境内公出附加险条款48小时内厂区内突然猝死赔偿标准死亡：45万/人伤残：45万/人意外医疗费用：3万/人住院津贴：40元/天，最高90天，免赔3天误工费：按佛山地区平均日工资标准，免陪3天特别约定伤残等级划分标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的规定，赔付比例按照保单约定比例；医疗事故赔付标准为社保用药标准，0免赔；转院就医食宿交通费：每人每次事故以1000元为限，康复器具费用每人每次事故以1000元为限，此费用在医疗费用项目限额内予以赔付。扩展条款第一部分保险责任第二部分责任免除第三部分理赔服务制度目录：56雇主责任险——责任免除（1/2）第五条

下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人直接或指使他人对其雇员故意实施的骚扰、伤害、性侵犯；（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）行政行为或司法行为；（五）被保险人的雇员自伤、自杀、打架、斗殴、犯罪及无照驾驶各种机动车辆；（六）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗；（七）被保险人的雇员因非职业原因而受酒精或药剂的影响；（八）被保险人的雇员因工外出期间以及上下班途中遭受意外事故。雇主责任险——责任免除（2/2）7第六条

下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；（二）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（三）精神损害赔偿；（四）投保人、被保险人在投保之前已经知道或可以合理预见的索赔情况；（五）被保险人对其承包商所雇佣的员工的责任；（六）在中华人民共和国境外（包括香港、澳门和台湾地区）所发生的被保险人雇员的伤残或死亡；（七）国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医药费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用；（八）假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具；（九）住宿费用、陪护人员的误工费、交通费、生活护理费、丧葬费用、供养亲属抚恤金、抚养费；（十）本保险合同中载明的免赔额。第七条

其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第一部分保险责任第二部分责任免除第三部分理赔服务制度目录：89理赔服务制度——事故报案报案途径：拨打95511提供信息：保单号、出险时间、出险地点、出险原因、出险经过、损失预估、报案人和联系电话等信息。相关处理事项：

1、发生保险事故后，根据事故类型不同，您可能还需要同时向以下相关事故处理部门报案，并请索要和保留相关报案记录。2、对处于危险状态的财产积极进行施救，防止损失的进一步扩大，同时，应妥善保管其他财产，防止灾害事故的再次发生。对于由此产生的合理的、必要的施救费用。我公司将依据保单约定予以承担。3、灾害消除后，您应尽量保留事故现场，以供政府相关职能部门和我司对事故原因和损失情况进行认定。4、请勿在未征得我司允许的情况下，对现场进行清理，或擅自对受损财产进行修复，这样将有可能影响到您的索赔权利。发生保险事故（出险）后，您应该立刻或在可能的情况下，尽快拨打95511进行报案，我公司为您提供7*24小时报案服务。10理赔服务制度——事故查勘受理报案后，对于需要查勘现场的案件，我公司将为您提供7*24小时现场查勘服务。提供信息：出险详细地点、现场相关情况等信息相关处理事项：1、接到查勘员电话后请按照指导意见处理现场;2、为便于及时核定损失、进行赔款理算，请按照查勘人员的要求，积极提供各项索赔相关资料温馨提示：1、请您向95511座席准确描述出险地点，以便座席准确安排理赔人员与您联系并及时赶赴现场；如事故中有人员伤亡，请您尽可能准确了解伤亡人员的相关信息。2、填写《索赔申请书》时请准确填写您的联系信息，这对之后的理赔很有帮助。11理赔服务制度——理赔指引提交索赔资料

请根据我司理赔人员的指示或说明及时准备并提交保险索赔需要的相关材料，以便我公司进行损失核定和赔款理算。如果您是委托他人来办理索赔申请的，您需要签署索赔授权书，交给我公司索赔受理人员。发生保险事故后，您应组织人员配合我司查勘人员共同对事故现场进行清点和核对，积极提供相关财务帐册和其他资料以供查证，并尽快统计损失情况，向我司提出书面的损失清单。如果损失金额重大或需专业技术支持，我司会与您共同委托具有合法资质的独立第三方检验定损机构（保险公估机构、质检机构）等进行损失认定及赔案处理，请积极配合相关检验定损失机构开展现场勘查、资料收集、损失认定等工作。根据现场查勘、单证收集、损失核定的结果，我司将根据保单约定责任进行赔款理算，并在第一时间与您沟通、确定赔款结果。我公司理赔人员接受您的理赔申请后即刻对您的案件与索赔材料进行审核，对于符合条件的案件将按保险合同约定进行赔偿，并将赔偿支付给您或您指定的委托帐户。提供信息：被保险人银行账户信息或被委托人账户温馨提示：1、如果您选择的赔偿支付方式为“自动转账”，为保证赔款准确到达您的帐户，请在《转帐支付授权书》上仔细填写帐户信息。2、到理赔服务网点办理柜面领取赔款的需提供被保险人身份证原件（企业名称的提供加盖单位公章的授权书）及代领人的身份证原件。理赔服务制度——索赔指引（1/2）

121、全国统一客户服务热线95511；投保人或被保险人或受益人应于知道或应当知道意外伤害事故发生之日起三日内通知本公司（死亡或伤残事故限24小时内）。若投保人或被保险人或受益人通知迟延的，本公司可视情形决定其应承担的每次事故赔付金额10％～100％的免赔金额。本公司接到报案后，将及时调配理赔人力就案件具体情形及影响程度进行分析，提供合适的保险事故理赔处理专业指导服务，对于重大案件的，可以在接报案后24小时内到达事故现场查勘、指导参与事故处理。2、理赔时效：索赔单证齐全且保险责任明确的案件，经达成赔偿一致后，在3至60个工作日内完成理赔审核，详见右表：（说明：以上理赔时效指索赔单证齐全有效的情况下，本公司从接收索赔单证至出具理赔批单的时间。本公司在接收索赔单证的同时出具索赔单证交接凭证，注明接收日期、资料明细及案件处理查询时间。）3、就医须知：就医：被保险人应在区县或镇级以上公立医院或具有社保局定点医院资质的私立医院就医。卫生院、卫生所一类的医疗单位发生的医疗费用，除了进行初步处理、简单的急救措施发生的医疗费用外，不予理赔。门诊医疗：为了提高理赔的真实性，原则上不允许在多家医院就医。住院医疗：原则上限一家医院治疗，若确需转院治疗的，必须提供合法有效的转院证明。按赔付金额分按赔案类型分理赔时效1－1000元简易案件3个工作日1000元以上常规非调查案件5个工作日常规调查案件10个工作日（含调查时效5个工作日）合议案件20个工作日（含调查时效5个工作日）特殊案件60个工作日（按《保险法》规定）13理赔服务制度——索赔指引（2/2）

理赔流程图：客户出险报案(95512)重大人身伤亡事故保险公司理赔专员现场查勘、处理、立案、提供理赔服务咨询及指导客户提供案件相关单据、证明保险责任审核：保险公司根据事故发生原因及相关资料判断是否属于保险责任赔偿金额计算：确定赔偿金额客户领取赔偿：

赔付结案申请各项保险金所需资料：

申请项目应备文件证件代码说明

意外伤害残疾1、3、4、5、11、121.保单原件/复印件

2.医疗费用收据（原件）3.事故者身份证明

4.门诊病历手册5.出院记录或出院小结

6.医疗费用明细清单/处方7.疾病诊断证明书(病理、影像或血液检验报告)8.居民医学死亡或法医学鉴定书9．户口注销证明