ACS的持续病理进程及危险因素管理

ACS的持续病理进程及危险因素管理

1整理pptACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定2整理ppt易损性斑块是导致ACS的病理基础正常①.斑块破裂②.斑块侵蚀③.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.3整理ppt易损斑块主要诊断标准：活跃的炎症反应，高密度的巨噬细胞小于100µm的薄纤维帽和大于40%的大量脂核内皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂缝或已受损的斑块严重的狭窄次要诊断标准：表面有钙化的小结血管观察下呈黄色斑块内出血内皮功能紊乱膨胀性重构4整理ppt相比稳定性心绞痛患者，ACS全冠脉易损性更高罪犯斑块JangIK,TearneyGJ,MacNeillB,etal.Circulation.2005;111(12):1551-5.KatoK,YonetsuT,KimSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012;5(4):433-40.非罪犯斑块斑块的最小纤维帽厚度（中位数）(%)P<0.001P=0.001P<0.001均来自人体内光学相干断层显像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性。TCFA=薄纤维帽粥样斑块(μm)P=0.034P=0.38P=0.043长期易损性斑块的形成与发展易损性血液急性期急性发作前ACS的持续病理进程斑块破裂/侵蚀→血栓形成血栓形成后急性演变长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素ACS病程血小板参与ACS病理各个环节6整理ppt血小板活化增加斑块及血液易损性催化血液凝固血管收缩血块收缩血小板活化粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC易形成血栓血栓性并发症可能性大和进展快周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimónL,VilahurG,PadróT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.LibbyP,TherouxP.Circulation2005;111(25);3481-8.纤溶酶原激活物抑制物7整理ppt血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固8整理ppt急性期后ACS的病理基础仍持续存在罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块内皮功能障碍：斑块愈合缓慢血栓残留病变进展支架置入溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险9整理ppt溶栓后罪犯病变愈合缓慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:26–33.血管镜检查距MI发作时间MI后1个月总体情况1-10天11-30天斑块性质(不稳定)复杂+溃烂形态(%)黄色(%)467665815479血栓残留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%10整理ppt溶栓后残留血栓增加再发风险FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统例数(n）平均狭窄直径(%)最小管腔直径(mm)狭窄直径<60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的残留狭窄11整理pptPTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1个月*p<0.05vs.1个月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加****†*†12整理pptDES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓患者比例(%)患者比例(%)血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例血管镜下腔内血栓演变TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.P=0.29P=0.51*分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖13整理ppt患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变以外存在1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块14整理ppt罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50）平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400--1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.15整理ppt罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑块愈合率(%)P=0.04416整理ppt非罪犯病变1年内进展明显3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中>2/3表现为ACS进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似这些病变中，平均狭窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(<70%)其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.17整理pptPROSPECT研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当，尤其在发病后第1年697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs.11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究18整理pptJacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.ACS长期抗血小板治疗至关重要血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效潘生丁西洛他唑IIb/IIIa华法林，肝素阿斯匹林前列环素同类物19整理ppt长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷≥9个月，并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合。破裂斑块愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合20整理ppt长期抗血小板治疗可预防斑块进展IVUS随访22个月显示，所有患者给予长期他汀和ASA+氯吡格雷双联治疗≥9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展。基线随访基线随访RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展P=0.05621整理pptACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终

的抗血小板治疗急性期长期二级预防血运重建溶栓治疗（STEMI）PCI、CABG非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素等22整理ppt在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用12个月；无禁忌证时，使用ß受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，降血压控制<140mmHg；积极治疗糖尿病，使HbA1C<7%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到<2.6mmol/L(100mg/dl)，进一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)

23整理ppt危险因素管理24整理ppt血压管理健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识25整理ppt高血压患者降压目标值

推荐SBP目标值<140mmHg（无论低/中/高/极高危）低/中危(IB)糖尿病(IA)（首选ACEI或ARB）糖尿病性/非糖尿病性CKD(IIaB)CHD患者/卒中或TIA(IIaB)

推荐DBP目标值<90mmHg2013ESH/ESC欧洲高血压指南26整理ppt高血压患者的降压目标值

2013ESH/ESC欧洲高血压指南推荐糖尿病患者DBP目标值<85mmHg(IA)推荐老年患者(60-80岁)SBP降低到150-140mmHg之间，证据充分(IA)身体条件尚好的可考虑控制SBP<140mmHg身体/精神条件尚好的80岁以上的老年患者的SBP目标值也可以是150-140mmHg之间(IB)。但是，条件不好的无推荐。27整理ppt改变生活方式和启动降压治疗的推荐28整理ppt血脂管理血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TC≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TC。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识29整理ppt2007年《中国成人血脂异常防治指南》

合并心血管疾病患者的LDL-C目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:（10年危险性<5%）LDL-C>160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C>190mg/dl(4.87mmol/l)LDL-C<160mg/dl(4.1mmol/l)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C>130mg/dl(3.37mmol/L)LDL-C>160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C<130mg/dl(3.37mmol/L)高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C<80mg/dl(2.5mmol/L)中华心血管病杂志2007;35(5):390-409.动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识30整理ppt血糖管理健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）糖耐量降低（IGT）患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识31整理ppt降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，（2007年版≦6.5%）基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险注意：使用的标准