急性冠脉综合征指南

［低分子肝素在急性冠状动脉综合征中的合理成

用］急性冠脉综合征指南关键词低分子肝素急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。根据心电图表现分为非ST段抬高型ACS（包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗）和ST段抬高型ACS（指ST段抬高心梗）。针对ACS有药物和非药物等多种治疗措施，其中，应用低分子肝素（LMWH）抑制凝血酶，预防血栓形成是积极有效的措施之一。 LWMH的作用机理 LMWH是普通肝素酶解或化学降解的产物，分子量小（平均分子量4500道尔顿），分子链长度小于18糖，但保持了关键的5糖序列，保证了因子xa-ATIII-肝素复合物的形成。LMWH对因子xa的抑制作用明显大于对IIa的抑制作用。普通肝素的抗xa/IIa比值为1:1，而LMWH为4.1：1到2.1：1。因子xa是影响凝血酶生成的重要酶促反应步骤，抑制少量的因子xa可以抑制大量的Ila生成，对于和血小板结合了的因子xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。不同LMWH治疗转归的差异可能与其抗xa/IIa比值不同有关。 常用LMWH的种类及优点 临床常用并且已经在ACS的治疗中得到了评估的3种LMWH是达肝素（商品名法安明）、那屈肝素（商品名速避凝）和依诺肝素（商品名克赛）。 LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，所以生物利用度较高，半衰期较长，大部分LMWH可每12小时1次给药，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100%。LMWl-由肾脏清除，清除率不依赖所给剂量。LMWH产生的抗凝作用预测性好，因此不需要严密监测APTT和反复剂量调整，与普通肝素相比，较少引起肝素诱导的血小板减少症，出血的风险并不增加，临床应用方便安全。 ACS中应用LMWH抗凝的治疗基础ACS发生时，粥样硬化斑块破裂使其内容物暴露于血流，随之血小板发生粘附、聚集、，释放，同时激活内源性凝血级联反应，引起纤维蛋白沉积，最终导致血栓形成。其中，一些凝血酶有广泛的促凝血和促血栓作用，它还是激活血小板的最强力刺激因子之一；在病变血管内膜表面，凝血酶促进内皮素I的释放：凝血酶还可加强多种促增殖因子的作用，是血管损伤后平滑肌细胞增殖的关键中介因子。 LMWH在非ST段抬高型ACS治疗中的合理应用 在非ST段抬高型ACS的急性期，目前临床上普遍采用LMWH抗凝治疗2〜8天，但对低分子肝素延长期抗凝治疗是有争议的。 多项临床研究荟萃分析显示：对于非ST段抬高的ACS患者，LMWH抗凝疗效优于或至少等同于普通肝素，而出血的风险两者相当。RRISC研究证明，法安明可使不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的6天死亡和再梗死风险减少63%；ESSENCE研究显示，与静脉持续使用普通肝素比较，接受lmg/kg依诺肝素每12小时皮下注射，治疗持续48小时〜8天不等，在14天时，依诺肝素组患者发生死亡、心梗和心绞痛复发联合终点的风险均明显小于普通肝素组(16.6%vsl9.8%，p=0.019)；在30天时，这一优势仍然保持(19.8%vs23.3%，P=0.016)。30天时需要进行血运重建的患者依诺肝素组也优于普通肝素组(27.0%vs32.2%，p=0.001)。30天两组严重出血率相似(6.5%vs7.0%，P=0.57)。 评价延长低分子肝素抗凝治疗的TIMI-llB和FRAX.I.S研究结果是阴性，且发现有引起主要出血增加的现象。而RRISC和FRISCII研究提示法安明延长治疗达45天，可使非吸烟和高危人群的获益持续存在，显著降低非介入病人死亡和心梗的发生，对于肌钙蛋白T水平〉0.1mg/L者获益更大，且耐受良好，并未发现主要出血增加的现象。从理论上讲，在1次冠状动脉事件发生后，部分患者升高的凝血活性会持续存在3〜6个月；其次，急性期强化抗凝治疗停止后，患者自身的凝血活性的反应性升高。鉴于ACS后凝血活动增强可能增加冠脉事件，有必要延长抗凝治疗的时间，但需要进一步评价LMWH的剂量、疗程以及与其他药物的

联合。LMWH联合。LMWH洲在sT段抬高型ACS治疗中的合理应用 未溶栓和未行再灌注治疗患者的辅助抗凝TETAMI研究探讨了依诺肝素和普通肝素对未溶栓和未行再灌注治疗的ST段抬高的急性心梗患者中的作用，结果显示，应用疗效的联合一级终点，包括各种原因所致的死亡率、再梗死或再发性心绞痛等的发生率进行评价，LMWH组与普通肝素组比较并无显著差异(15.7vsl7.3%)。溶栓患者的辅助抗凝治疗许多临床试验评价了LMWH作为普通肝素的替代物用于溶栓辅助抗凝治疗的效果，如ASSENTPLUS、ASSENT-3、ENTIRE-TI-MI23和HARTII研究证实，用rt-PATNK-tPA或链激酶进行溶栓治疗，LMWH(依诺肝素钠和法安明)抗凝血酶效果至少等同或优于普通肝素，并且可减少溶栓后住院期间梗死相关血管的再闭塞率。出血的风险与普通肝素相当，是溶栓治疗时的标准辅助治疗之一。 2006年ACC年会上公布的EXTRACTTIM125最新研究结果显示，在sT段抬高型急性心梗病人中，依诺肝素组与普通肝素组相比30天死亡/非致命性心梗的相对危险性降低了17%。依诺肝素的治疗益处在治疗后第48小时就己达到统计学显著性(PV0.001)。在预先定义的各个亚组中，依诺肝素显示出一致的疗效。接受经皮冠状动脉介入治疗的4676例患者的临床结果与普通肝素相比，依诺肝素降低30天死亡/非致命性心梗的风险达23%，同时不增加严重出血的风险。其中，依诺肝素需根据患者年龄和肾功能调整剂量。年龄低于75岁的患者，静脉注射依诺肝素30mg，15分钟后皮下注射lmg/kg，以后每12小时注射1次，直至出院或最多8天。对于年龄超过7