2023NCS指南：神经危重症患者脑水肿急性治疗

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脑水肿和颅内压上升的急性治疗是神经系统损伤的常见问题。目前尚缺乏关于脑水肿初始治疗选择和治疗监测的有用推举。本指南评估了高渗溶液、皮质类固醇和非药物治疗在急性脑水肿治疗中的作用。

本指南中推举意见等级状况：

（1）“条件性推举”是指应依据临床状况进一步考虑，并在作为政策实施之前进行认真评估；

（2）“较好实践意见”是指可能缺乏公开证据的指导，但通常认为这样做是有益的；

（3）证据的质量分级使用GRADE方法进行评估，分为高、中、低或特别低证据质量。

蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗

推举意见：

1.对于蛛网膜下腔出血（SAH）患者，建议使用基于症状的高渗盐水推注给药，而不是基于血清钠水平的给药方式来治疗高颅内压（ICP）或脑水肿（条件性推举，特别低质量证据）。

2.由于证据不足，不能推举HTS的详细剂量以改善SAH患者的神经系统结局。

颅脑外伤患者脑水肿的治疗

推举意见：

1.建议使用高渗盐水代替甘露醇治疗颅脑外伤（TBI）患者的ICP上升或脑水肿（条件性推举，低质量证据）；建议不要将HTS和甘露醇用于改善TBI患者的神经系统结局（条件性推举，低质量证据）。

2.建议在无法接受高渗盐水的TBI患者中考虑替代使用甘露醇（条件性推举，低质量证据）。

3.建议不要在院前环境中使用高渗盐水来改善TBI患者的神经系统结局（剧烈建议，中等质量证据）。

4.建议不要在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局（条件性推举，特别低质量证据）。

急性缺血性卒中患者脑水肿的治疗

推举意见：

1.对于急性缺血性卒中患者，建议使用高渗盐水或甘露醇对ICP上升或脑水肿进行初始治疗（条件性推举，低质量证据）；没有足够的证据推举使用高渗盐水或甘露醇来改善急性缺血性卒中患者的神经功能。

2.建议临床医生考虑对甘露醇反应不佳的急性缺血性卒中患者使用高渗盐水治疗ICP上升或脑水肿（条件性推举，低质量证据）。

3.由于存在潜在的危害，建议不要在急性缺血性卒中患者中预防性使用甘露醇（条件性推举，低质量证据）。

脑出血患者脑水肿的治疗

高渗疗法的推举意见：

1.建议使用高渗盐水代替甘露醇治疗脑出血患者的ICP上升或脑水肿（条件性推举，特别低质量证据）。

2.建议基于症状的推注给药或基于钠水平的策略赐予高渗盐水治疗脑出血患者ICP上升或脑水肿（条件性推举，特别低质量证据）。

皮质类固醇激素疗法的推举意见：

1.由于可能增加死亡率和感染性并发症，建议不要使用皮质类固醇激素来改善脑出血患者的神经系统结局（剧烈推举，中等质量证据）。

细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗

推举意见：

1.建议每6小时静脉注射地塞米松10mg，持续4天，以削减社区获得性细菌性脑膜炎的神经后遗症（主要是听力损失）（剧烈推举，中等质量证据）。

2.对于体重低或皮质类固醇不良反应高风险的患者，建议每6小时静脉注射地塞米松0.15mg/kg，持续4天（较好实践意见）。

3.对于细菌性脑膜炎患者，建议在抗生素首次使用之前或与之联合使用地塞米松（剧烈推举，中等质量证据）。

4.建议使用皮质类固醇降低结核性脑膜炎患者的死亡率（剧烈推举，中等质量证据）；由于文献中所评估的药物和剂量不全都，因此无法为结核性脑膜炎患者推举详细皮质类固醇激素种类或剂量。

5.建议结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素的疗程≥2周（条件性推举，低质量证据）。

6.没有足够的证据来确定高渗盐水或甘露醇对于降低社区获得性细菌性脑膜炎患者的ICP上升或脑水肿是否更有效。

肝性脑病患者脑水肿的治疗

推举意见：

1.建议对肝性脑病患者使用高渗盐水或甘露醇治疗ICP上升或脑水肿（条件性推举，特别低质量证据）。

2.没有足够的证据确定高渗疗法或降低血氨是否可以改善肝性脑病患者的神经功能。

甘露醇给药后肾损伤风险评估的推举

推举意见：

1.建议在甘露醇治疗期间使用渗透压间隙是否超过血清渗透压阈值来监测急性肾损伤（AKI）的风险（条件性推举，特别低质量证据）。

2.在评估AKI的风险时，没有足够的证据推举渗透压间隙的临界值。

3.由于高渗疗法有引起AKI的风险，应亲密监测接受甘露醇治疗患者的肾功能指标（较好实践意见）。

高渗盐水给药后毒性（AKI或酸中毒）风险评估的推举

推举意见：

1.建议应避开在高渗盐水治疗期间消失严峻的高钠血症和高氯血症（条件性推举，低质量证据）。为了降低AKI的风险，钠水平上限为155-160mEq/L和氯水平上限为110-115mEq/L可能较合理（条件性推举，特别低质量证据）。

2.临床医生应例行监测血清钠和氯的浓度，以评估与浓度上升有关的AKI风险（较好实践意见）。

3.由于高渗治疗有引起AKI的风险，因此应亲密监测接受高渗盐水治疗期间的肾功能（较好实践意见）。

高渗盐水最佳给药方法的建议

推举意见：

1.没有足够的证据支持以血清钠水平为目标的HTS连续输注可以改善神经功能。

2.由于证据不足，无法推举改善脑水肿患者神经系统结局的详细HTS剂量。

3.对于因加重脑水肿风险而导致严峻神经系统损伤的患者，临床医生应避开诱导低钠血症（较好实践意见）。

非药物治疗脑水肿和颅内压上升

推举意见：

1.建议将床头抬高至30°（但不大于45°）可作为降低ICP的有效帮助手段（条件性推举，特别低质量证据）。

2.建议短暂的过度换气可用于ICP急性上升的患者（剧烈推举，特别低质量证据）。

3.建议使用脑脊液分流作为降低ICP的有效帮助手段（条件性推举，特别低质量证据）。

4.尽管非药物干预措施可能对ICP急性上升有效，但没有足够的证据表明非药物干预措施可有效治疗任何特定的生理变化（这些变化会引起与脑水肿相关的脑肿胀）。

小结

有证据表明高渗治疗尽管对神经功能好像无明显疗效，但其可能有助于减轻SAH、TBI、急性缺血性脑卒中、颅内出血和肝性脑