工程竣工验收备案申请表

工程竣工验收备案申请表监督员姓名：工程名称工程地址建设单位联系人联系电话申请验收日期确定验收日期工由公司承建的工程（建筑面积平方米、结构类型），程完成情况1、备案用表须知建设单位（盖章） 施工单位盖章）负责人： 负责人：年 月 日 年 月 日注：1、青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表工程名称建设单位青海省建设厅制青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点2建筑面积m结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称竣工

勘 单位（项目）负责人：察单 （公章）位 年 月 日设 单位（项目）负责人：计单 （公章）位 年 月 日验 施 单位（项目）负责人：工收单（公章）位年月日意 单位（项目）负责人：监理见单（公章）位年 月 日单位（项目）负责人：建设 （公章）单 年 月 日位内 容 份数 验证情况 备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件竣（2）单位工程验收记录工（3）监理部门签署的《竣工移交证书》验（4）单位工程质量评定文件收5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告备6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料案7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件文9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件件10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件备 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全有案 效。意 （公章）见备案管理部门负责人 经办人 日期注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2、已列入工程竣工报告附件的可不再另列；3、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。备案管理部门处理意见：（公章）年 月 日工程名称建设单位

项目法人工程地点

建筑面积

/造价结构类型

工程用途规划许可证号

施工许可证号开工日期

竣工日期项目负责人设计单位专业设计人总

监监理单位专业监理工程师法 人技术负责人施工单位项目经理项目技术负责人姓名 工作单位 职务或职称 专业 签字验收组成员名单青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告工程名称建设单位工程名称建设单位项目法人工程地点建筑面积/造价结构类型层数工程用途规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位勘察单位监理单位施工单位工程概况：工程竣工验收程序：工程竣工验收内容：工程竣工验收组织：工程竣工验收标准：建设单位对勘察质量的评价意见：建设单位对设计质量的评价意见：建设单位对监理质量的评价意见：建设单位对施工质量的评价意见：建设单位执行基本建设情况：遗留问题及处理意见：工程竣工验收意见：工程竣工验收结论：验收组职务 姓 名工作单位 技术职称 职务 签 字验收组组长副组长竣工验收人员签验收字组成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人：（公章）年 月 日工程竣工验收报告文件目录、附件1：施工许可证、附件2：规划许可证及其它规划批复文件、附件3：施工图设计审查意见书、附件4：工程竣工报告、附件5：工程勘察质量检查报告、附件6：工程设计质量检查报告、附件7：工程质量监理评估报告、附件8：单位工程竣工验收单位书工程竣工报告工程名称：建筑面积 建筑层数工程地点 工程造价建设单位 勘察单位设计单位 监理单位施工单位建设单位：本单位确认一、完成工程设计和合同约定的各项内容。二、建设行政主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕。三、对工程质量进行了全面检查，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，工程质量达到 标准。四、技术资料完整，主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告齐全。五、已签署工程质量保修书（验收时送你单位） 。六、其他本单位认为工程已具备竣工验收条件，请你单位办理相关手续，于 05年12月6日进行竣工验收。施工单位：（盖章）项目经理：（签名） 法人代表（签名）：总监：（签名）年 月 日说明：本表一式四份备案机关、建设单位、监理单位、施工单位各一份。施工单位工程竣工验收报告工程名称施工单位完成工程设计和合同约定情况执行强制性标准及勘察、设计文件情况技术档案及施工管理资料情况主要建筑材料、建筑构配件和设备合格证及进场试验报告质量问题整改情况工程质量保修单签发情况单位工程质量评定结果监理单位对工程质量的评价意见建设单位组织规划、消防、环保认可情况建设单位对工程质量评价项目经理：总工程师：法人代表：施工单位：（公章）年 月 日

建筑面积或规模结构类型及层数总监理工程师： 项目负责人：单位负责人： 法人代表：监理单位：（公章） 建设单位：（公章）年 月 日 年 月 日勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称 建筑面积或规模勘察单位 结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况勘察成果是否符合合同要求勘察文件及变更通知书确认情况地基验槽情况与勘察报告是否相符对地基验收的结论法人代表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章）年 月 日附件6工程设计质量检查报告工程名称工程用途建设面积结构类型设计单位监理单位施工图审查意见结构使用年限施工单位（总包）主要分包单位法律、法规执行情况：强制性条文执行情况：单位资质等级、设计人员资格和质量控制情况：设设计深度：计质建筑平面布置和建筑外观是否符合设计：量检施工关键部位核查意见：查情结论：况项目负责人： 技术负责人： 法人代表： （单位公章）签字（盖章）日期附件7工程质量监理评估报告工程名称：建筑面积

建筑层数工程地点

工程造价建设单位

勘察单位设计单位

监理单位施工单位

验收时间监理组织和实施：监理技术资料：施工单位质量行为：材料构配件、设备质量：续附件7工程实体质量：单位工程综合评价：监理单位：(盖章) 总监：（签名） 法人代表：（签名）年 月 日附件8单位工程竣工验收意见书工程名称：建筑面积 平方米 建筑层数工程地点 工程造价 万元建设单位 勘察单位设计单位 监理单位施工单位 验收时间验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式） ：续附件8验收意见：验收结论和质量等级：遗留问题及处理意见：验收组成员：（签名）组长：（签名）年 月 日单位（子单位）工程质量竣工验收记录工程名称施工单位项目经理序号 项 目1 分部工程安全、功能检验（检2测）报告质量控制资料3核查主要使用功能抽查4结果5 观感质量验收6 综合验收结论施工单位参（公章）加验收单单位负责人位年 月 日

统表一层数/建筑结构类型面积技术开工日期负责人项目技术竣工日期负责人验 收 记 录 验收结论共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部地基、基础 份符合要求 份主体结构 份 符合要求 份重要设备 份 符合要求 份共 项，符合要求 份经核定符合规范要求 项共抽查 项，符合要求 份经返工处理符合要求 份共抽查 项，符合要求 份不符合要求 份设计单位 监理单位 建设单位（公章） （公章） （公章）单位负责人 总监理工程师 单位负责人年 月 日 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录工程名称序号12345678910111212345结论：

统表二施工单位项目资料文件名称份数核查意见核查人图纸会审、变更设计洽商记录工程定位测量、放线记录原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告建施工试验报告及见证检测报告筑隐蔽工程验收记录与施工记录结构预制构件、预拌混泥土合格证地基、基础、主体结构检验及见证检测文件分项、分部工程质量验收记录单位工程竣工质量验收记录工程质量事故及事故调查处理文件新材料、新工艺施工记录给图纸会审、变更设计及洽商记录排材料、配件出厂合格证及进场检验报告水与管道设备强度试验、严密性试验记录采隐蔽工程验收记录暖系统清洗、灌水、通水通球试验记录施工单位项目经理： 总监理工程师：（建设单位项目负责人） ：年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录统表三工程名称 施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人1屋面淋水实验记录2地下室防水效果捡查记录3有防水要求房间蓄水实验记录4建建筑物垂直标高全高测量记录5抽气（风）道检查记录6筑幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录1暖给水管道通水试验记录卫2与暖气管道散热器压力试验记录3燃卫生器具满水试验记录4气消防、燃气管道压力试验报告5排水干管道通球试验记录结论：施工单位项目经理： 总监理工程师：（建设单位项目负责人） ：年 月 日 年 月 日单位（子单位）感观质量验收检查记录工程名称序项目号1外墙墙面2结构缝、水落管3屋面4建室内墙面5室内顶棚6筑室内地面7楼梯踏步8门窗1暖管道接口、坡度、支架2卫卫生器具、支架、阀门3与检查口、扫除口、地漏燃4气散热气、支架观感质量综合评价验收结施工单位项目经理：论

统表四施工单位质量评价抽查质量状况好 一般 差总监理工程师：（建设单位项目负责人） ：年 月 日 年 月 日注：质量评价差的项目，应进行返修竣工移交证书工程名称：建筑面积 平方米 建筑层数工程地点 工程造价 万元建设单位 勘察单位设计单位 监理单位施工单位 验收时间主要工程内容：交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见） ：验收意见：建设单位： 施工单位： 监理单位：法人代表： 法人代表： 总监：年 月 日 年 月 日 年 月 日工程竣工验收通知书工程名称结构型式建筑层数施工单位建筑面积平方米监理单位工程造价万元本单位建设的

工程已具备竣工验收条件，定于（时间）在（地点）

举行竣工验收。验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）

：验收方案：一、验收程序及验收标准：二、验收分组及方式：三、其它：建设单位：（盖章）

项目负责人：（签名）法人代表：（签名）年 月 日说明：1、本表在竣工验收前七个工作日提交质量监督机构和竣工验收备案机关。2、验收一般应按基础、主体结构；安装工程；竣工财务决算；技术资料、法律法规执行情况等内容分组。单位工程竣工验收通知单质量监督站：我单位建设的 工程，现已达到竣工验收标准，满