原位劈离式肝移植技术的研究进展

原位劈离式肝移植技术的研究进展

1992年，美国加州大学洛杉钠学校的肝脏移植中心首次尝试进行了肝脏移植（slt）。最初的方法是为了获得活动的受害者，移植器官的方法是为了使用心跳过的脑损伤受害者。随着近10年的发展,SLT除了为儿童供肝外,现已成功地应用于成人受者,均取得了较好的效果。术后受者与移植器官存活率甚至超过了全肝移植术。SLT为缓解供肝短缺的矛盾提供了一种有效的方法。一、受害者和受害者的选择1.巴胺治疗肝损害的并发症劈离式肝移植的原位供肝分离要求供者必须是有心跳的“脑死亡”者,供者血流动力学稳定,年龄在10～35岁,术中适量升压药的使用(多巴胺<15mg·kg-1·min-1),供者住院时间<5d,肝功能包括血PT值<3倍正常值,肾功能正常,血Na+<69.6mmol/L,血清病毒学检查阴性(巨细胞病毒除外),供肝脂肪退行性变少于30%,若门静脉左支缺如,则属劈离式禁忌证。与活体亲属供肝肝移植不同,供者术前血管造影、胆道造影在大多数移植中心并不实际,而术中B型超声波对供肝的血管、胆道的解剖定位有一定的帮助。2.slt不同段次供肝功能美国Dumont-UCLA肝移植中心提出,受者的选择也是SLT成功的关键因素之一,大多数的学者认为移植物受者体重比值>1%对于维持术后正常的代谢功能至关重要。Strasberg等发现,在SLT过程中供肝近一半的肝脏功能丢失,过小的供肝将遭受门静脉的高灌注,供肝小血管的损伤以及供肝的肿胀等“缺血”损伤,在门静高压受者表现更为突出,供肝将发生“小体积综合征”。对于原位劈离技术而言,Ⅱ、Ⅲ段成人供肝适于体重为6～20kg的患儿,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段成人供肝适宜于体重<60kg的患者,Ⅰ～Ⅳ段成人供肝可用于体重约65kg的患者,Ⅵ～Ⅷ段成人供肝可用于体重相似的患者,Ⅰ、Ⅳ、Ⅵ～Ⅷ段,Ⅰ、Ⅵ～Ⅷ段成人供肝一般用于体重<80kg的患者。受者体重>100kg或经历过肝脏手术者不适宜原位劈离式肝移植。二、标准物质分离技术1.剖肝左动脉、门静脉左支、左肝管的原位分离分离并控制腹腔动脉和肾下段腹主动脉以及肠系膜下静脉,以便在供者血流动力学不稳定的情况下快速插管进行冷灌注。切断肝镰状韧带,暴露第二肝门,游离肝左静脉的肝外部分,避免对肝中静脉造成损伤,以确保其回流。极少数情况下,Ⅱ、Ⅲ段各自具有独立的腔静脉入口,辨明这种解剖异常可避免额外的损伤。肝实质分割后,将肝左、中静脉共干分离或将Ⅱ、Ⅲ段各自入口修整为共同的静脉袖片,如果两根回流静脉相距较远,需分别与受者下腔静脉作吻合。在肝圆韧带的底部,第一肝门处解剖肝左动脉、门静脉左支、左肝管全长。注意保存由肝左动脉发出的Ⅳ段分支,如果Ⅳ段分支在肝左动脉较高处发出,且直径较粗时,在其起始处离断后,与右三叶供肝的胃十二肠动脉相吻合,可保证Ⅳ段的血供,避免其植入后因低灌注导致的坏死。游离门静脉左支至脐裂侧面,结扎其支配Ⅰ、Ⅳ段的分支,而来源于门静脉分叉处或主干处支配Ⅰ、Ⅳ段的分支应予保存。沿镰状韧带右侧1.0cm(左Ⅱ、Ⅲ段与Ⅳ段交界处)电刀或超声外科吸引器(CUSA)分离肝实质至脐裂上方1.0cm处,结扎左、右肝断面的穿支小血管(包括肝中静脉至Ⅱ、Ⅲ段的分支)及小胆管。紧贴左肝断面锐性切断残余肝实质,暴露左肝管断面(Ⅳ段胆汁引流一般不受影响),对此处断面的止血以压迫为主,因缝扎此处的小动脉常导致肝管的血运破坏。行供肝原位冷灌洗。锐性切断肝左动脉、门静脉左支,行左Ⅱ、Ⅲ段的胆道灌洗。至此,左Ⅱ、Ⅲ段与右Ⅰ、Ⅳ、Ⅵ～Ⅷ段原位分离结束。切取并移出右Ⅰ、Ⅳ、Ⅵ～Ⅷ段,行胆道UW液灌洗,缝合下腔静脉切口及肝固有动脉、门静脉、肝总管的切端,必要时整形,UW液冷保存供肝。在肝镰状韧带右侧1.0cm处分离肝实质时,左侧叶段肝断面上90%的Ⅱ、Ⅲ段肝胆管为共同开口,而分别开口占10%,对于后者,供肝植入时两肝管必须分别与小肠行吻合。部分Ⅳ段迷走胆管横跨脐裂处引流Ⅱ、Ⅲ段小部分胆汁,这种变异往往被忽视,也是术后发生胆瘘的常见原因之一,术中仔细辨明和妥善结扎这些小胆管可降低术后胆瘘的发生。此外,约2%～9%的供肝左肝管缺如,为引流左供肝胆汁,需切取左半肝而非左Ⅱ、Ⅲ段。2.肝内回血部位对腹腔动脉和肾下段腹主动脉以及肠系膜下静脉控制与前相同。第二肝门游离肝左、肝中的肝外部,大多数情况下肝左、肝中静脉汇成一共干,两者分别汇入下腔静脉为少数,这种情况下则需将肝左、肝中静脉修整成一共同的开口。第一肝门处解剖肝左动脉、门静脉左支,左肝管全长至肝圆韧带水平。暂时阻断肝左动脉、门静脉左支或肝右动脉、门静脉右支以确定肝实质的分割线。电刀或CUSA切开肝实质,结扎肝断面的穿支血管和小胆管。肝断面上肝中静脉较大分支(直径大于5mm)紧贴肝左叶切断,静脉袖片保留于肝右叶,左叶切端缝扎。第一肝门肝板处断面锐性切断左肝管。行供肝原位冷灌注后,门静脉分叉处锐性切断门静脉左支,肝右动脉在肝固有动脉起始处切断,保留肝左动脉、肝固有动脉及腹腔干袖片于左叶,同时又最大化地保存了肝左动脉至Ⅳ段的分支。肝中、肝左静脉与下腔静脉汇入口处切断,保留下腔静脉于肝右叶。行两供肝的胆道UW液灌洗、右供肝的获取及修整与常规肝移植手术基本相同。左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)与右半肝(Ⅰ、Ⅵ～Ⅷ段)原位分离时,为了保护肝中静脉对Ⅵ～Ⅷ段静脉回流,在右肝断面出现的肝中静脉较大分支(直径大于5mm)处间置供者静脉与受者下腔静脉吻合。3.肝右动脉和门静脉右支切断右肝与膈肌附着处,分离肝右静脉肝外部,沿下腔静脉的右侧分离(左侧不作解剖),结扎右叶及尾状叶至下腔静脉的小分支,保留直径>5mm的副肝静脉袖片于右叶。暴露肝门,沿肝右动脉的右侧分离,可保护肝右动脉至Ⅳ段的动脉不受损伤。沿门静脉分叉处解剖门静脉右支至全长。将左手手指放置在右肝后侧下腔静脉的右前方,沿正中裂切开肝实质至左手手指处,较小的血管与胆管可缝扎或结扎处理。切断肝中静脉至Ⅵ、Ⅷ段的分支,保留其较大的分支(直径>5mm)于右叶,左叶断面静脉切端则缝扎。至此,肝右静脉肝外部,肝右动脉和门静脉右支已全部解剖。游离左肝管至正中裂,于肝门肝板处锐性切断,断面压迫止血。行供肝原位冷灌注。于门静脉分叉处切断门静脉右支,在肝右动脉起始处切断肝右动脉。肝右静脉从下腔静脉处分离,带一袖片,移出右肝Ⅵ～Ⅷ段及肝右动脉、门静脉右支、肝总管。缝合肝总管的左肝管切口,UW液胆道灌洗,右肝断面的肝中静脉较大分支和直径>5mm副肝静脉通过供者的间置血管与受者下腔静脉吻合,以保证Ⅵ～Ⅷ段静脉回流的通畅。左肝叶Ⅰ～Ⅳ段(含肝固有动脉、门静脉主干、左肝管及下腔静脉)的获取与常规供肝的切取相同,UW液灌洗胆道,闭合下腔静脉的肝右静脉入口以及肝固有动脉、门静脉主干相应的切端,冷保存供肝。三、术后肝外工伤的防治与体外劈离式分离技术相同,原位劈离式技术同样不影响胸腹部器官的联合切取,无需任何特殊设备,却具有明显的优势:(1)原位分离技术是在有心搏供者内进行,能直观地观察到对供肝血管、胆管的解剖变异;(2)术后供肝原发性无功能的发生率较低,原位分离可避免体外分离时供肝过长的冷缺血以及供肝频繁地脱离冷保存液而造成的“升温”对供肝的损伤;(3)减轻了第Ⅳ段的低灌注,上述操作中保存肝左、右动脉发至Ⅳ段的分支或将其与右供肝的胃十二指肠动脉吻合维持了Ⅳ段的血供。同时,肝内侧枝循环的开放亦可部分弥补Ⅳ段的血供不足。而体外分离技术中Ⅳ段的血供往往被阻断,术后因缺血坏死而选择将Ⅳ段切除,除减少供肝体积外又增加了手术时间和出血;(4)胆道并发症的减少与原位分离术中紧贴肝断而锐性切断肝管,避免了“血管胆管鞘”过多分离,胆管血供较好地保存有关。原位分离术中可探明Ⅳ段的迷走胆管,防止了术后胆瘘的发生。据报道,体外分离术后胆道并发症的发生率为14.6%～40%,而SLT术后胆道并发症仅为2.8%～10%;(5)在供者血流稳定的情况下,肝断面的积极止血减少了术后腹腔内积血的发生,有报道SLT术后腹腔出血的再次