慢性病综合防控示范区高血压糖尿病患者服务规范

慢性病综合防控示范区

高血压患者健康管理青海省疾控中心慢病所高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我省2005年疾病调查结果显示，高血压患病率为17.36%，并出现年轻化趋势，随着我省人口基数的增加和人口老龄化的加速，高血压患者还会不断增多，极大危害了我省居民的身体健康。高血压防治工作已迫在眉睫，刻不容缓。为做好我省示范区高血压人群的防治工作，特做以下要求。一、高血压危险分层表根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表其他危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110Ⅰ：无其他危险因素低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危高危Ⅲ：≥3个危险因素靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危注：本分层表按《中国高血压指南》（2005年修订版）将高危和很高危分层合并为高危。危险因素指：高血压，年龄≥55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖，缺乏体力活动。靶器官损害指：①左室肥厚；②颈动脉内膜增厚或斑块；③肾功能受损。临床疾患指：①脑血管病；②心脏病；③肾脏病；④周围血管病；⑤视网膜病变；⑥糖尿病。低危患者管理要求：至少3个月随访1次，了解血压控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3个月无效再进行药物治疗；中危患者管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性的进行行为干预技能指导和规范用药指导。高危患者管理要求：至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到上级医院进一步治疗。二、服务流程高血压患者服务流程图三、高血压患者的双向转诊（一）双向转诊的目的确保患者安全和有效的治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。（二）双向转诊的条件与内容1、社区初诊高血压转出条件（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害。（2）患者年轻且血压水平达3级。（3）怀疑继发性高血压的患者。（4）妊娠和哺乳期妇女。（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。三、高血压患者的双向转诊

2、社区随诊高血压转出条件（1）按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者。（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者。（3）血压波动较大，临床处理有困难者。（4）随访过程中出现新的严重临床疾患。（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。（6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。3、上级医院转回社区的条件（1）高血压的诊断已明确。（2）治疗方案已确定。（3）血压及伴随临床情况已控制稳定。编号身份证号姓名性别年龄民族危险分层随访日期血压值随访日期血压值随访日期血压值随访日期血压值随访日期血压值随访日期血压值年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年