中枢神经系统感染病原菌分布及流行趋势分析

中枢神经系统感染病原菌分布及流行趋势分析

新抗生素的不断应用于临床应用，人们对脑膜发病机制的认识有所提高，但中枢系统感染，尤其是细菌脑膜，在世界范围内的发病率和死亡率仍然很高，这在婴儿中最为突出。近年来医院感染脑膜炎的发病率有升高的趋势。此外由于受到疫苗接种和抗生素使用及感染场所等因素的影响,引起脑膜炎的病原菌种类已发生了明显的变化。为了解这些变迁和辅助临床诊治,对我院1983年1月至1999年12月间明确诊断脑膜炎的病例进行回顾性分析。材料和方法一、所有患者年龄分布研究对象为过去17年间(1983年1月至1999年12月)在我院(包括住院和门诊患者)确诊并查到病原体的所有脑膜炎(病毒性脑膜炎除外)患者。本组共280例,其中男175例占62.5%,女105例占37.5%,男女比为1.67∶1,年龄1d~74岁。新生儿11例占总数的3.9%;年龄≤1岁者89例,占31.8%;年龄≤5岁者127例,占45.4%;年龄>16岁者94例,占33.6%。其中医院感染为17例占6.1%。二、特殊情况异常点本组病例全部符合下述标准:(1)有发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征;(2)脑脊液有异常改变;(3)脑脊液培养(或涂片)和(或)血培养或瘀点涂片(仅限流行性脑脊髓膜炎)检出病原菌。医院感染脑膜炎为感染发生在入院48h后,原发性脑膜炎为入院前即存在的感染或入院48h内发生的感染。三、病原菌分离和鉴定培养基由检验科细菌室按标准方法配制,按常规采集临床标本,培养分离出病原菌。细菌鉴定采用生化反应、血清分型等鉴定方法,参考伯杰细菌学手册第9版,临床微生物手册第4、5版。细菌药敏试验统一采用K-B纸片法,并报告每株细菌当时对国内常用抗生素的药敏结果。四、统计方法采用EPIinfo5.0建立数据库和进行数据分析。患者合并其它混凝土视网膜17年中共有280例脑膜炎(细菌性脑膜炎246例,其中5例为混合性感染,真菌性脑膜炎22例,结核性脑膜炎12例),其中原发性脑膜炎254例,医院感染脑膜炎26例。血培养和脑脊液培养为同一细菌共11例(脑膜炎奈瑟菌4例、铜绿假单胞菌2例、金黄色葡萄球菌3例、产单核细胞李斯特菌1例、肺炎链球菌1例)。一、病原菌以球形为主原发性脑膜炎254例中:细菌性脑膜炎222例,其中4例为混合性感染,真菌性脑膜炎20例,结核性脑膜炎12例。临床科室分布:传染科140例、儿科78例、神经外科6例、神经内科15例、内科11例、门诊2例、普外科2例。由表1可见:病原菌以球菌占绝大多数(69.4%)。主要致病菌是:脑膜炎奈瑟菌33.7%、金黄色葡萄球菌14.0%、肺炎链球菌7.4%、表皮葡萄球菌3.1%、大肠埃希菌2.3%、铜绿假单胞菌1.9%、嗜麦芽窄食单胞菌1.9%、B群链球菌1.9%、流感嗜血杆菌1.6%、肠球菌属1.6%、醋酸钙不动杆菌1.6%等,并显示前3位的主要致病菌发病呈下降趋势;从20世纪90年代以后真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎发病呈上升趋势,且细菌性脑膜炎的致病菌种日渐增多。二、致病菌分布医院感染脑膜炎26例中:细菌性脑膜炎24例,其中1例为混合性感染,真菌性脑膜炎2例。临床科室分布:神经外科25例,血液科1例。在4个时间段(1983—1986年、1987—1990年、1991—1994年、1995—1999年),发病例数分别为:6、2、3、15。分离培养出的致病菌分布:肺炎克雷伯杆菌6株,金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌各3株,产气肠杆菌2株,表皮葡萄球菌、肠球菌属、肺炎链球菌、微球菌、醋酸钙不动杆菌、粪产碱杆菌、沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌及灵杆菌各为1株,新型隐球菌和白念珠菌各1株。病原菌以革兰阴性杆菌占大多数(63.0%),主要致病菌是:肺炎克雷伯菌22.2%、铜绿假单胞菌11.1%、金黄色葡萄球菌11.1%等,并显示近5年来医院感染发病呈上升趋势,且细菌性脑膜炎的致病菌种日渐增多。三、菌株不同菌株混合感染11例新生儿脑膜炎均为原发性细菌性脑膜炎,9例培养出病原菌(包括1例为混合性):铜绿假单胞菌3例,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、B群链球菌、醋酸钙不动杆菌及恶臭假单胞菌各1例,1例混合性感染(金黄色葡萄球菌+嗜麦芽窄食单胞菌)。另外2例脑脊液培养或血培养均为阴性但脑脊液涂片检出革兰阳性球菌。四、细菌感染部位本组共175例,其中9例为医院感染。致病菌分布为:细菌性脑膜炎169例,结核性脑膜炎2例,真菌脑膜炎4例。在166例原发性脑膜炎中,108例分离培养出的致病菌(包括1例为混合性,共109株):脑膜炎奈瑟菌34株,金黄色葡萄球菌25株,肺炎链球菌17株,流感嗜血杆菌和表皮葡萄球菌各4株,肠球菌属、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、沙雷菌属、大肠埃希菌及头状葡萄球菌各为2株,醋酸钙不动杆菌、小肠结肠耶尔森菌、变形杆菌、腐败假单胞菌、肺炎克雷伯菌、B群链球菌及摩根摩根菌各为1株,隐球菌2株。1例混合性感染,细菌为醋酸钙不动杆菌和肠球菌属。另外58例患者脑脊液培养或血培养均为阴性,但脑脊液涂片或瘀点涂片(仅限流行性脑脊髓膜炎)检出病原菌。具体分布为革兰阴性双球菌36例、革兰阳性球菌12例、革兰阴性杆菌6例、革兰阳性杆菌1例、结核分枝杆菌2例,隐球菌1例。9例医院感染,分离培养出的致病菌分布:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌各2例,产气肠杆菌及微球菌各1例,白念珠菌1例。五、脑脊髓膜炎主要病原菌本组共86例,包括医院感染14例。其中细菌性脑膜炎61例,包括3例为混合性感染,结核性脑膜炎9例,真菌脑膜炎16例。在72例原发性脑膜炎中,39例分离培养出致病菌(包括2例为混合性):金黄色葡萄球菌9例,脑膜炎奈瑟菌6例,大肠埃希菌及B群链球菌各3例,表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌属各2例,产单核细胞李斯特菌、肺炎链球菌、醋酸钙不动杆菌及臭鼻克雷伯菌各1例,结核杆菌3例,白念珠菌3例,2例混合性感染(表皮葡萄球菌+结核杆菌,大肠埃希菌+结核杆菌)。另外33例患者脑脊液培养或血培养均为阴性但脑脊液涂片或瘀点涂片(仅限流行性脑脊髓膜炎)检出病原菌具体分布为革兰阴性双球菌11例、革兰阳性球菌3例、革兰阳性杆菌1例、隐球菌12例、结核分枝杆菌6例。14例医院感染中(包括1例为混合性),分离培养出的致病菌分布:肺炎克雷伯菌4例,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、产气肠杆菌、沙雷菌属、灵杆菌及阴沟肠杆菌各1例,隐球菌1例,1例混合性感染(醋酸钙不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌)。六、致病菌分离培养本组共8例,包括医院感染3例。其中细菌性脑膜炎5例,结核性脑膜炎1例,真菌脑膜炎2例。3例分离培养出的致病菌:表皮葡萄球菌2例,粪产碱杆菌1例。另外5例患者是脑脊液培养或血培养均为阴性但脑脊液涂片检出病原菌具体分布为革兰阳性球菌2例、隐球菌2例、结核分枝杆菌1例。七、感染场所与感染时间具有完整病历264例,预后为:死亡39例(14.8%),病重放弃治疗48例(18.2%),好转56例(21.2%),治愈121例(45.8%)。如按病原体种类划分:细菌性脑膜炎225例,死亡33例(14.7%),病重放弃治疗29例(12.9%),好转42例(18.7%),治愈121例(53.8%);隐球菌脑膜炎21例,死亡5例(23.8%),病重放弃治疗13例(61.9%),好转3例(14.3%);结核性脑膜炎12例,死亡1例(8.3%),病重放弃治疗3例(25.0%),好转8例(66.7%)。另由表2可见:从感染场所来看,医院感染的病死率(40.9%)较院外感染(12.4%)高;从细菌菌种来看,脑膜炎奈瑟菌的病死率(10.5%)较金黄色葡萄球菌(18.4%)低。细菌病原的种类中枢神经系统感染至今仍是危害人类健康的严重疾病。通过对我院17年来确诊为中枢神经系统感染的病例回顾性分析,显示细菌性脑膜炎占绝大多数,为87.9%,真菌性脑膜炎7.9%,结核性脑膜炎4.2%。在细菌性脑膜炎中主要的致病菌的种类在医院感染和医院外感染存在明显的差异。目前未实施B型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗接种的国家或地区,原发性脑膜炎的主要病原菌仍然是脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、和肺炎链球菌3种。在常规实施Hib疫苗接种的国家如美国、加拿大和一些欧洲国家,由流感嗜血杆菌引起的细菌性脑膜炎已基本消灭。本组资料显示细菌性脑膜炎以球菌占绝大多数,主要致病菌是:脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌和大肠埃希菌等。我国未实施Hib疫苗接种,但本资料中流感嗜血杆菌分离率较低,仅为1.5%。据Yang等报道在合肥地区细菌性脑膜炎中Hib是主要致病菌之一,尽管其发病率低于未应用疫苗的欧美国家。造成检出率低的原因主要是流感嗜血杆菌的生长所需营养条件较高,需含Ⅹ、Ⅴ因子的特殊培养基,而国内的细菌培养基并没有注意到Hib生长的特殊需要,技术上存在问题,如结合对流免疫电泳抗原检测等方法,可使检出率大大提高,需引起临床检验工作者重视。结合本资料和国内相关报道,在我国,金黄色葡萄球菌是细菌性脑膜炎常见的致病菌之一,较国外报道高。医院感染的细菌性脑膜炎以革兰阴性杆菌占大多数,主要致病菌是:肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等,同国内外文献报道基本一致。细菌性脑膜炎的致病菌种在不同的年龄组存在明显差异。本资料显示,在新生儿中,以铜绿假单胞菌占首位;在儿童中,前3位主要病原菌是:脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌;在成人中,主要病原菌是:金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌等。与国外文献报道新生儿脑膜炎的病原菌无乳链球菌(B群链球菌)占首位,在婴幼儿中流感嗜血杆菌最常见以及肺炎链球菌在成人中最常见存在一些差异。国外文献报道产单核细胞李斯特菌也是成人(特别是免疫功能低下者)常见的致病菌,而本组资料只有1例,较国外低。本资料中把17年划分4个时间段,并由表1可以看出引起中枢感染的病原体随着年代的发展而不断有所变化。表现在如下方面:(1)近5年来,医院感染脑膜炎、真菌性脑膜炎和结核性脑膜炎较以前有明显增加。可能与近年来医疗技术的发展神经外科手术不断增多,肿瘤化疗、免疫抑制剂的应用和各种侵袭性操作在临床应用日渐增多,以及目前结核感染在全世界日渐增多等因素有关,需引起重视。(2)20世纪90年代以来细菌性脑膜炎的病原菌的构成比较前已发生明显变化,无论原发性感染或医院感染,致病菌种类日渐增多,特别是条件致病菌呈上升趋势,如革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯菌、不动杆菌、沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等,革兰阳性球菌中凝固酶阴性的葡萄球菌