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文档简介

委托代理书(委托个人——参考样本）致广告审查机关：为申请药品／医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查批准文号，现委托下列人员作为我（单位）的代理人，代为办理（产品名称）的广告审查（注销）申请。委托代理人姓名：联系电话：工作单位：职务：身份证（其他有效证件）号码：委托权限：☑代为提出、变更、放弃行政许可申请；☑接收询问，行使陈述申辩权利；☑要求和参加听证；☑提交和接收法律文书；□其他：委托期限：□自提出许可申请日起至年月日；☑自提出许可申请日起至此次许可决定送达之日止；□其他：附件：委托代理人身份证明文件委托人名称：签章：20年月日委托代理书(委托企业——参考样本）致广告审查机关：为申请药品／医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查批准文号，现委托下列单位作为我（单位）的代理人，代为办理（产品名称）的广告审查（注销）申请。委托代理人名称：统一社会信用代码：住所地址：法定代表人：委托权限：☑代为提出、变更、放弃行政许可申请；☑接收询问，行使陈述申辩权利；☑要求和参加听证；☑提交和接收法律文书；□其他：委托期限：□自提出许可申请日起至年月日；☑自提出许可申请日起至此次许可决定送达之日止；□其他：附件：委托代理人主体资格文件委托人名称：

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