医院业务培训：护理不良事件

护理不良事件202X是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区汇报人：某某某汇报时间：202X定义分类|不良事件|相关原因|人员特点人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO人员特点相关原因不良事件定义分类LOGOCONTENT目录01.护理不良事件的定义和分类02.护理不良事件的分级03.护理不良事件的分享04.护理不良事件发生的相关原因和人员特点05.护理不良事件发生的影响和防范措施06.护理不良事件报告制度及流程护理不良事件PART01是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO的定义和分类护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。护理不良事件（分类）护理不良事件：不可预防不良事件和可预防不良事件不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件--难免性压疮可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤常见护理不良事件的分类跌倒/坠床输液相关事件管路滑脱烫伤患者自杀护理投诉抽取血标本错误给药错误识别错误压疮针刺伤其他等常见护理不良事件的分类相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%。药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。据有关资料统计，在护理不良事件中：用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;违反操作规程占12%;婴儿护理事故占12%;灌肠操作占8%;输血事故占6%;其他因素占12%;护理不良PART02是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO事件的分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件分级1口服药错发但及时发现未造成后果。2静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成药液浪费但及时发现未造成后果。4留取标本时间延误但没有影响检验结果。5病人发生Ⅱ度压疮。6执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。护理不良事件分级下列情况属于护理不良事件么？护理不良PART03是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO事件的分享护理不良事件的分享有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。案例1：药名查对错误护理不良事件的分享一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。案例2：药物剂量查对失误护理不良事件的分享案例3：

病人姓名、床号查对失误

1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。案例3：

病人姓名、床号查对失误

2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。护理不良事件的分享上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。案例4：发生在实习生身上的事护理不良事件发生的PART04是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO相关原因和人员特点护理不良事件发生的发生的原因1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。护理不良事件的发生原因：护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度1、责任心不强2、不遵守规章制度3、技术水平低4、违反操作规程引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件发生的PART05是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO影响和防范措施发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院天数影响护理队伍形象增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象护理不良事件PART06是区分要与不要，不用的东西坚决清理出现场；不常用的东西放远点；偶尔使用的东西集中放置在储备区；经常使用的东西放在作业区人员特点相关原因不良事件定义分类LOGO报告制度及流程1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。护理不良事件报告制度7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。护理不良事件报告制度8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。护理不良事件报告制度防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后不良事件的管理流程问题：发生了什么事？根本问题分析法01原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。02措施：如何预防再次发生类似事件?03护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!护理不良事件报告制度及流程强化法律意识护理人员认真学习《医疗事故处理条例》的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序强化法律意识应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律强化法律意识应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医院的正当权利。《护士条例》第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急强化法律意识法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实，护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确保病人安全。严格执行三查七对努力提高技术水平按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处理各种潜在的隐患设置护理质量监控部门，加强护理安全管理加强业务学习、

规范护理行为护理不良事件报告制度及流程做好每一件小事是护理工作；的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义重大。树立“以病人为中心”的思想。服务;工作要主动超前，要善于发现和总结;护理工作中存在的问题及解决问题的对策1、关注细节，防范纠纷加强护士责任心护理不良事件报告制度及流程2、转变服务理念，增强超前服务意识细节决定成败增进沟通，加强健康宣教:

患者及家属对入院、住院期间、出院时健康宣教的理解及掌握程度。患者对特殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者使用压束带）、医学试验或研究的知情同意权。对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度。患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、安全保卫等方面的满意度护理不良事件报告制度及流程规范护理文件书写护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性：1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）；2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、无病情变化、继续观察等）；3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、腹泻次数）；4）多写客观记录，少写主观记录；5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。SBAR沟通模式（医护有效沟通）01提供给护士一种临床思维模式，提高医护之间沟通的信息完整性和准确性，做到有效沟通，避免纠纷的发生。意义02提高护士的临床评判能力和医生对护士的专业认可度。意义是一种以证据为基础的标准的沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。在美国医疗机构中已经使用这种沟通方式SBAR沟通模式S：situation:包括患者的床号和姓名,患者的问题B：background:括患者的主诉，问题的依据及分析A:assessment:包括患者的异常反应，异常报告值，患者的心理状态，对问题的评估，观察要点R：recommendation:包括已采取的护理措施,对问题处理的建议。SBAR沟通模式护士不是单纯的体力劳动者，用知识来武装自己。要善于观察，善于思考。护理质量（除做好基础护理外，病情观察至关重要，护士要善于发现问题，能够分析解决问题。）工作中多思考“为什么”？加强理论学习

提高护理质量六个“一”服务一张亲切的笑脸一句真诚的问候一个整洁的病房环境一次详细的入院介绍一张舒适的床一次有效的健康教育注重护患沟通患者所希望的医护人员一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的人。一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。一个真正懂得爱，尊重病人和同行的人。一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。我们应该做到：注重护患沟通12345注重每一位病人注重每一次操作注重每一个环节注重每一道命令注重每一项操作一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的