多囊卵巢综合征课件-002

北京弘医堂中医诊所

黄微微

——临床诊断和治疗

北京弘医堂中医诊所黄微微——临床诊断和治疗前

言

?多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因

?在我国有着庞大的患者群

?PCOS临床表现异质性，发病多因性，以高雄激素、高黄体生成激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为内分泌学特征。

前言?多囊卵巢综合征(polycysticovar多囊卵巢综合征ppt课件卵巢结构

高雄激素、高雌激素、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰岛素ChangRJ,NatClinPractEndocrinolMetab2007,3:688–695

卵巢结构高雄激素、高雌激素、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低前

言

?以闭经或月经稀少功血、卵巢多囊性增大改变、肥胖、不孕、黑棘皮症为其临床表现的一种内分泌综合征。

?“月经不调”“闭经”“崩漏”“癥瘕”

前言?以闭经或月经稀少功血、卵巢多囊性增大改变、肥胖PCOS的流行病学

?PCOS占生育年龄妇女的5％～10％

，占无排卵性不孕症患者的30％～60％，高发年龄是16～31岁（约占90％以上），无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的病人中约占50%

?妇科内分泌疾病中约占20%-60%，闭经妇女中占25%。

PCOS的流行病学?PCOS占生育年龄妇女的5％～10％多囊卵巢综合征ppt课件多囊卵巢综合征ppt课件PCOS的病因

Franks,S.etal,IntJObes.2008,32:1035–1041PCOS的病因Franks,S.etal,IntPCOS的诊断标准

疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件

另外,再符合下列2项中的一项,即可诊断为PCOS：

a)高雄激素的临床表现或高雄激素血症

b)超声表现为PCO

确定诊断

具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定诊断。

PCOS的诊断标准疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫标准的判断

月经稀发或闭经：

?判断标准：初潮2～3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35d及每年≥3个月不排卵者

?月经规律并不能作为判断有排卵的证据

?基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵

标准的判断月经稀发或闭经：?判断标准：初潮2～3年标准的判断

雄激素水平升高的临床表现：

?痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）

?多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）

雄激素水平升高的生化指标：

总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值

(月经周期的第3～5天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查)标准的判断雄激素水平升高的临床表现：?痤疮（复发性痤疮Ferriman–Gallwey多毛评分

Ferriman–Gallwey多毛评分标准的判断

多囊卵巢（PCO）诊断标准：

?一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个

?和（或）卵巢体积≥10mlPCO的检查

?超声检查前应停用口服避孕药至少1个月,在月经规则患者中应选择在月经周期第3天~第5天检查

?稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在下个周期进行复查

?无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查

?卵巢体积计算（ml）：0.5X长（cm）X宽（cm）X厚（cm）

标准的判断多囊卵巢（PCO）诊断标准：?一侧或双侧卵巢PCOS的治疗目的

?有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠

?无生育要求：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌

PCOS的治疗目的?有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及PCOS的治疗措施

?一般治疗

?高雄激素血症的治疗

?胰岛素抵抗的治疗

?建立规律的月经周期

?促排卵治疗

?手术治疗

?辅助生育技术

PCOS的治疗措施?一般治疗?高雄激素血症的治疗?胰岛PCOS的一般治疗

PCOS患者无论是否有生育要求

首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒

?肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗

?减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征

PCOS的一般治疗PCOS患PCOS的一般治疗

对于BMI≥24的PCOS患者，体重减轻大于5％，会有20％以上的患者恢复排卵；体重减轻大于10％，会有50％以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15％，有报告显示最高达到90％的患者恢复正常排卵。

PCOS的一般治疗对于BMI≥24的PCOSPCOS的抗高雄治疗

?高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的PCOS患者

?当存在高雄血症时：

--无生育要求，采用抗高雄治疗

--有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果）

?各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选

?通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，停药后高雄的症状将恢复

PCOS的抗高雄治疗?高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重PCOS的治疗：调整月经周期

?PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经。

?如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。

PCOS的治疗：调整月经周期?PCOS患者的月经不规律可以PCOS的治疗：调整月经周期

口服避孕药

种类：各种短效口服避孕药

作用机制：避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生

常规用法：在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。

PCOS的治疗：调整月经周期口服避孕药种类：各种短效口PCOS的治疗：调整月经周期

优点：可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生

注意事项：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。

PCOS的治疗：调整月经周期优点：可纠正高雄激素血症，改善PCOS的治疗：调整月经周期

孕激素

适应症：对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。

种类：安宫黄体酮（medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）

、黄体酮等。

PCOS的治疗：调整月经周期孕激素适应症：对无明显高雄PCOS的治疗：调整月经周期

常规用法：在月经周期后半期MPA6mg/d，或琪宁200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。

优点：

（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；

（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；

（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。

PCOS的治疗：调整月经周期常规用法：在月经周期后半期MPPCOS的促排卵治疗

?仅适用于有生育要求者

?为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少

PCOS的促排卵治疗?仅适用于有生育要求者?为提高受孕PCOS的中医治疗

PCOS中医为虚实两类．

虚者以脾肾虚为主，表现为月经后期量少，渐至闭经，并伴有头晕耳鸣和腰膝酸软，肢倦乏力，或喉间多痰，形体肥胖，多毛为特点；

实者以肝经湿热或气滞血瘀为主，肝经湿热者以胸肋、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮，口干喜冷饮为特点；气滞血瘀者以精神抑郁或胸肋胀满，或经行腹痛拒按，舌质黯紫，或边有瘀点为特点。

PCOS病人卵泡发育差，不能发育成熟排卵。妇检发现部分病人子宫发育差，乳房发育差，月经稀发量少，甚至闭经。由于先天肾气不足，肾气虚，肾精不足，通过滋肾补肾治疗，取得一定的疗效，补肾药可以促进卵泡发育成熟而排卵。治疗多囊卵巢综合征主要以滋肾补肾为主，佐以健脾或化痰或祛瘀或清热。

PCOS的中医治疗PCOS中医为虚实两类．虚者以脾肾虚为1．肾虚痰湿证

PCOS的中医治疗

症状：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先后无定期或崩漏。婚久不孕。头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，或形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，或形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力。

治则：补肾填精，燥湿化痰。

方药：肾气丸（《金匮要略》）合二陈汤

干地黄

山药

山茱萸

泽泻

茯苓

牡丹皮

肉桂

炮附子

法夏

陈皮

炙甘草

若青春期患者或伴子宫发育不良者，酌加紫河车、覆盆子、制首乌、肉苁蓉、紫石英、仙灵脾、巴戟天以增滋肾补肾之功。

若痰湿壅盛者，酌加浙贝母、皂角刺、山慈菇、穿山甲以1．肾虚痰湿证PCOS的中医治疗症状：月经后期，量?2．痰湿阻滞证

症状：月经量少，经行延后甚或闭经、崩漏，婚久不孕，或带下量多，头晕头痛，胸闷泛恶，四肢怠倦，或喉间多痰，大便不实，形体肥胖，多毛，苔白腻，脉滑或濡。

治则：化痰除湿，理气调经。

方药：苍附导痰汤（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《出处》）。

茯苓

法半夏

陈皮

甘草

苍术

香附

胆南星

枳壳

神曲

生姜

当归

川芎

若月经量少、错后或闭经者，酌加泽兰、牛膝以养血活血通经。

若痰多，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲以化痰活络。

若小腹结块形成癥瘕（卵巢增大，胞膜厚）者，酌加昆布、海藻、夏枯草、莪术软坚散结消癥。

?2．痰湿阻滞证症状：月经量少，经行延后甚或闭经、崩漏?

3．肝经湿热证

症状：闭经、或月经稀发、量少，或先后无定期，或崩漏，婚久不孕，形体壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结，苔薄黄，脉弦或弦数。

治则：泻肝清热除湿。

方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）

龙胆草

栀子

黄芩

柴胡

生地

车前子

泽泻

当归

木通

甘草

若大便秘结明显者，酌加大黄清热泻火通便。

若溢乳者，酌加炒麦芽回乳。

若乳房胸肋胀满者，酌加郁金、王不留行、路路通疏肝通络散结。

?3．肝经湿热证症状：闭经、或月经稀发、量少，或先后?4．气滞血瘀证

症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出疼减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，舌质黯紫，或边尖瘀点，脉沉或沉涩。

治则：理气活血，化瘀调经。

方药：隔下逐瘀汤（《医林改