dd癌症疼痛诊疗概述(修改)

癌症疼痛诊疗概述癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断〔评估〕癌痛的治疗癌痛治疗误区概述疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤〞。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验概述疼痛时最常见的癌症相关病症之一，也是患者最恐惧的病症之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成局部概述1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的诊断病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短疼痛的评估疼痛强度的评估数字分级法〔NRS〕根据主诉疼痛程度分级法〔VRS〕视觉模拟法〔VAS〕疼痛强度评分Wong-Baker脸疼痛评估方法VRS法〔患者主诉简易分级法〕0级：无痛；Ⅰ级〔轻度〕：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级〔中度〕：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级〔重度〕：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。数字分级法〔NRS〕目测模拟法〔VAS-划线法〕划一长线〔一般长为10cm〕，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反响自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛疼痛的评估VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要标准地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反响降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量癌痛治疗癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗WHO三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗基本原则首先无创途径〔口服、经皮〕给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反响最低的剂量就是最正确剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量注意具体细节检测用药效果及不良反响尽可能减少药物不良反响提高止痛治疗效果非甾体抗炎药〔NSAIDS〕NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药有：布洛芬，双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性〔天花板效应〕假设接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDs镇痛机制抑制前列腺素的生成

前列腺素的特点包括：①本身就是致痛物质；②具有使痛觉增强作用；③能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：①中枢前列腺素的合成；②类阿片活性机制；③5－HT机理；④兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。NSAIDs不良反响血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物癌痛治疗的基础药物阿片受体冲动药：、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮局部冲动药：喷他佐辛、丁丙诺啡其他镇痛药：强痛定、曲马多无剂量极限性〔天花板效应〕剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药阿片类药物初始剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最正确用药剂量，成为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用即释片进行治疗，根据疼痛程度拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量〔见下表〕，密切观察疼痛程度及不良反响。

阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反响，疼痛强度＜4，应该考虑将滴定剂量下调25%，并重新评价病情。阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则

患者病情稳定、达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释片q8-12h羟考酮控释片q8-12h芬太尼透皮贴剂q48-72h

备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10－20％每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑换算成长效阿片类药按时给药阿片类药物剂量换算表阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时，仍然需要个体化滴定用药剂量。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服的药量，继续服用两天后即可停药。阿片受体的作用阿片受体功能Mu〔μ〕镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快Kappa〔κ〕镇痛、呼吸抑制〔较Mu轻〕、缩瞳〔较Mu轻〕、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神病症Delta〔δ〕镇痛、Sigma〔σ〕镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑阿片类药物的特点无天花板效应；可因个体镇痛的需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。阿片类药物的镇痛效能并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛不太有效神经病理性疼痛 长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反响更好有些病人根本没有反响阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量防止出现过度震惊备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶阿片类药物的副作用及其处理中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反响防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况便秘终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体〔如口服〕作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用便秘预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药恶心、呕吐短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道恶心、呕吐预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制危险因素用药过量，肾功不全临床表现R<8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题辅助用药减少阿片类药物用量及不良反响改善终末期患者的其他病症大多显效缓慢缺乏统一的用药标准辅助用药抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类辅助用药抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁〔迭力派汀〕、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反响：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量650mg/d。辅助用药抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反响：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最正确治疗剂量。辅助用药NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高疗效药物：美沙酮、氯胺酮辅助用药抗心律失常药：可乐定：α2－肾上腺素冲动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效止痛会成瘾耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性止痛会成瘾克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。止痛会成瘾生理依赖〔身体依赖〕：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反响〔称戒断综合症〕。是一种正常的药理学反响，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用，防止戒断病症发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易冲动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些病症不经治疗多数在5～14天内消失。止痛会成瘾心理依赖〔精神依赖〕：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾〞。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断病症而不易消除，尿液化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。止痛会成瘾生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率<1%，因此过分担忧“成瘾性〞出现并无必