创伤患者的处理

1严重创伤患者的急诊救治1整理ppt2023/9/522整理ppt2023/9/533整理ppt2023/9/54整理ppt5整理ppt6整理ppt7整理ppt2023/9/588整理ppt2023/9/599整理ppt2023/9/51010整理ppt11整理ppt2023/9/51212整理ppt2023/9/51313整理ppt14整理ppt15整理ppt16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理ppt21整理ppt2023/9/52222整理ppt2023/9/52323整理ppt2023/9/524本讲座内容介绍一例创伤病例的处理1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的最后分析424整理ppt2023/9/525病例资料男性，32岁，酒后驾车与大货车追尾于某日21：30分由120送来，22：00时家属才赶到查体:醉酒，衣服上有呕吐物，检查不合作，不停地说话。BP120/68mmHg，P90次/min，呼吸尚平稳，上眼睑、下颌部有裂伤，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸部挤压试验（-），未查到骨擦音和特殊异常。腹软，腹查未见明显异常处理:目前病人生命体征尚平稳，病人不合作，暂让其“自然醒酒”25整理ppt2023/9/526病历资料23：30眼科会诊意识欠清晰，查体不配合，血压120/68mmHg，行右上睑裂伤清创缝合术。0：10，患者在进行清创缝合时突然出现大量呕吐，继而呼吸停止、意识丧失0：15急推入抢救室，颜面口唇青紫。脉搏0，呼吸0，血压0。即刻给予气管插管，同时给予胸外心脏按压及开放静脉通道，并及时给予吸痰2：50予胸外按压持续2个半小时抢救无效宣布临床死亡26整理ppt2023/9/527处理结果家属认为:在寒冷的天气，医护人员对醉酒伤者置之不理达1个小时，没有进行必要检查和积极救治，严重忽视对伤情的处理，以致发生死亡，患者死亡与医疗行为有直接因果关系而要求赔偿法院裁定：鉴于伤者酒后驾车发生交通事故，有致脏器严重创伤的依据；医生对其创伤严重程度不了解，诊疗存在严重不当，考虑医疗过失在伤者死亡中的参与度50%27整理ppt2023/9/528本讲座内容介绍一例创伤病例1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的分析428整理ppt2023/9/529创伤流行病学全球病死率的7%，第三大死亡原因45岁以下人群死亡的首要原因，65岁以下人群死亡的第四位原因我国每年死于各类创伤的总人数为70万，在人口死因构成中占第四位29整理ppt2023/9/530我院创伤患者的来源受伤后自行来诊或由家属送来由外院经过初步处理后转来由120或999送来由民警送来“来诊时间和数量的不确定”多较危重30整理ppt31整理ppt2023/9/532我院创伤患者的种类交通伤打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤坠落伤工伤和其它32整理ppt2023/9/533创伤患者的死亡高峰

-Trimodaldistribution来诊前已死亡死亡发生在受伤现场-头部、心脏和大血管损伤数小时死亡强调“黄金一小时”-血管损伤的出血经过初步复苏后发生在入院后主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭33整理ppt2023/9/534黄金一小时（Goldenhour）一战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，病死率是10%；若到伤后8小时才得到救治，那么死亡率高达75%是创伤救治史的“第一个里程碑”

34整理ppt2023/9/535黄金一小时（Goldenhour）考莱提出著名的“黄金一小时”理念

在生存与死亡之有一个“黄金一小时”，如果患者伤情严重，那么只有在这1小时内得到救治才有可能争取生存，否则在最初那一小时内发生在患者体内的改变已经是致命和不可恢复的了Thereisagoldenhourbetweenlifeanddeath.Ifyouarecriticallyinjuredyouhavelessthan60minutestosurvive.Youmightnotdierightthen;itmaybethreedaysortwoweekslater--butsomethinghashappenedinyourbodythatisirreparable. -RAdamsCowley35整理ppt2023/9/536分诊（Triage）来源于法语Trier，起源于战争时期的伤员检诊分诊的目的：谁先看病合理的分配医疗资源36整理ppt2023/9/537分诊（Triage）资深护士2-5分钟完成，按“来诊时间”顺序职责：1.初步判断创伤的轻重2.登记患者的一般信息有待改进：应按“病情轻重”决定患者的就诊顺序外科诊室抢救间37整理ppt2023/9/5

38患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者38整理ppt2023/9/539

Cape分诊评估表得分3210123活动步行辅助担架不能活动呼吸<99-1415-2021-29≥30心率<4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压<7071-8081-100101-199≥

200

体温<3535-38.4≥38.5反应警觉声音疼痛无反应Gottschalk,SBetal.EmergMedJ2006;23:149-15339整理ppt2023/9/540病人的危险分层-ESI二级三级四级五级EmergencyEmergencyLife-threateningResuscitationNon-emergencyUrgentEmergencyEmergencyNon-urgentUrgentUrgentNon-urgentLessurgentNon-urgent40整理ppt2023/9/541有些患者可以等有40%左右患者无需急诊处理，为“Non-urgent”患者按病情轻重顺序接诊，“先来后到”次之非急诊患者必须等，但要提供等待区域，并标明投诉电话：如939206，939406安排专人每30分钟评估候诊患者的病情41整理ppt2023/9/542高级创伤生命支持（ATLS）1980年由美国外科医师协会创伤委员会制定是世界范围内的创伤救治指南创伤救治史的“第二个里程碑”42整理ppt2023/9/543急诊医生的首要任务-评估认识、判断患者的危重程度-“第一眼”体温、脉搏、呼吸、血压神志、瞳孔、尿量、面色尽早意识到患者病情的变化-“再一看….”最体现一位急诊医师的水平第一时间实施决定性的干预措施做好心理准备及时调动各方力量43整理ppt2023/9/544创伤患者的初步评估ABCDEF气道Airway呼吸Breath循环Circulation致残Disability

暴露ExposureEnvironmentFAST44整理ppt2023/9/545创伤患者的初步评估立即识别并处理可危及生命的情况

例如：活动性出血止血张力性气胸放气呼吸道梗阻

插管牢记“保护颈椎”45整理ppt2023/9/546创伤患者的初步评估-气道气道Airway46整理ppt2023/9/547人类闭气记录2007年2月10日德国汉堡的潜水员汤姆·西塔斯15分1秒22008年2月10日瑞士人彼得·科拉特16分32秒2008年4月30日美国魔术师大卫·布莱恩17分04秒47整理ppt2023/9/548创伤患者的初步评估-气道判断的要点：患者能否讲话？胸腹部呼吸动作是否存在？是否有呼吸道杂音或喘鸣音？是否有呕吐、误吸？是否需建立稳定的人工气道？在保护颈椎的前提下建立和维持人工气道

48整理ppt2023/9/549呼吸道管理的目的吸入O2，呼出CO2避免血液或反流的胃内容进入下呼吸道。49整理ppt2023/9/550创伤患者的初步评估-气道开放通气道的措施手法:仰头抬颏法托颌法改良托颌法口咽导管、喉罩、环甲膜穿刺稳定的人工气道50整理ppt2023/9/551患者发生气道阻塞的机制类型机制病因举例继发性软组织脱垂意识水平↓肌痉挛(牙关紧闭)意识水平↓软组织肿胀(气道外的)颜面部创伤颈部烧伤长时间静脉回流不畅颈部勒伤后异物血液胃内容物食物其他原发性软组织肿胀(气道内的)呼吸道烧伤直接钝性创伤气管断裂喉或气道断裂(钝性伤)贯通伤51整理ppt2023/9/552稳定的人工气道定义：“放置在气道内的管道，球囊已经充气”种类经口气管插管经鼻气管插管气管切开置管52整理ppt2023/9/553建立稳定通气道的指征呼吸停止潜在的进行性的通气道丧失1.面部烧伤2.头颈部损伤-血肿压迫3.误吸或呼吸道梗阻的风险意识水平的改变（GCS≤8）气道保护性反射下降面罩通气不能达到要求持续维持通气道困难过分谨慎就是失误！53整理ppt2023/9/554建立稳定通气道的指征有一位经验丰富德高望重的医生说过：“我从来没有因为给患者进行了气管插管感到遗憾，但会对没有为患者进行插管感到抱歉”54整理ppt2023/9/555建立稳定通气道后的评估通过以下方法确定气管插管的位置肺部和胃部的听诊气管插管上的雾气呼气末二氧化碳测定胸片55整理ppt2023/9/556创伤患者的初步评估-呼吸呼吸Breath56整理ppt2023/9/5571968年普利策奖--生命之吻

57整理ppt2023/9/558创伤患者的初步评估-呼吸关键问题患者的“换气”是否足够患者的“氧合”是否充分如何评估胸壁的运动听诊双侧呼吸音是否一致脉氧（不适用于一氧化碳中毒、贫血、低温等）动脉血气58整理ppt2023/9/559换气气体无法到达肺脏或肺无法膨胀影响充足换气的创伤张力性气胸开放性气胸连枷胸大量血胸59整理ppt2023/9/560氧合气体充分交换的障碍，通气血流比例失调要关注其他与创伤相关的医学原因烧伤合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有严重创伤患者都给氧60整理ppt2023/9/561创伤患者的初步评估-循环循环Circulation61整理ppt2023/9/562创伤患者的初步评估-循环关键问题有无脉搏有无活动性出血如何评估意识水平皮肤的颜色和温度动脉搏动、心率持续心电监护62整理ppt2023/9/5632005普利策奖--紧急抢救63整理ppt2023/9/564全民教育64整理ppt2023/9/565出血创伤的主要致死原因外伤后可预防死亡的首位外伤患者低血压应首先考虑低血容量处理：直接压迫、包扎等补液反复的再评估65整理ppt2023/9/566评估循环时应注意以下几种情况失血后心率不一定增快老年人代偿能力有限儿童和运动员生理储备充分服用药物的患者（例如：倍他乐克）66整理ppt2023/9/567创伤患者的初步评估-致残致残Disability67整理ppt2023/9/568致残快速的神经科查体意识状况对语言和疼痛刺激有无反应瞳孔对光反射GCS量表评分持续再评估68整理ppt2023/9/569创伤患者的初步评估-暴露暴露Exposure69整理ppt2023/9/570暴露需要将患者彻底暴露彻底的查体观察伤口，有时需剃头检查后马上为患者盖上被子防止低体温保护隐私70整理ppt2023/9/571创伤患者的初步评估FASTFocusedabdominalsonographyintrauma

71整理ppt2023/9/572急诊超声意义没有其它的技术能如此有效的改变急诊医疗的工作方式如果没有超声，会有越来越多的患者选择其它的医院；超声可以让急诊医生在任何时间方便的去处理一些紧急病症，超声可以精确的解释医生想要了解的患者病情72整理ppt2023/9/573FAST技术包括4个检查视野剑突下肝肾隐窝脾肾间隙盆腔73整理ppt2023/9/574肝肾间隙积液74整理ppt2023/9/575肝肾间隙积液75整理ppt2023/9/576脾周积液76整理ppt2023/9/577盆腔游离液体77整理ppt2023/9/578创伤患者的初步评估-重复ABCDEF气道Airway呼吸Breath循环Circulation致残Disability

暴露ExposureEnvironmentFAST78整理ppt2023/9/579初步评估的补充监护持续心电监护生命体征脉氧导管尿管胃管吸氧管79整理ppt2023/9/580创伤患者的二次评估详细的病史A过敏史M服用药物P既往史/是否怀孕L末次进食时间E受伤的时间、经过和机制完整的查体“headtotoe”检查每一个身体通向外部通道的出口完整的神经科查体80整理ppt2023/9/581查体-头部意识状态：GCS评分完整的神经科查体头皮-血肿、挫伤、裂伤颅骨-凹陷、变形瞳孔-大小、对光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔81整理ppt2023/9/582查体-颈部在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托视诊颈前部检查气管位置触诊颈后部再次应用颈托82整理ppt2023/9/583查体-胸部胸部皮肤情况-挫伤、裂伤视诊胸廓呼吸动度是否对称触诊胸壁情况-挤压试验听诊肺部和心脏83整理ppt2023/9/584查体-腹部腹部皮肤情况-挫伤、裂伤膨隆、平坦、局限性膨隆触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛听诊肠鸣音情况84整理ppt2023/9/585查体-背部注意为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用

“滚圆木”的方法改变患者的体位85整理ppt2023/9/586查体-会阴部尿道口有无血迹、有无小便失禁必要时进行阴道检查肛检肛门口有无血迹有无大便失禁直肠指诊有无血迹及触痛86整理ppt2023/9/587查体-四肢皮肤颜色四肢的全面触诊-温度、有无畸形软组织损伤的评估各关节活动范围-包括主动和被动触诊脉搏和毛细血管再充盈时间肌力87整理ppt2023/9/588创伤患者的二次评估-辅助检查最基本的辅助检查-术前检查血型血常规凝血四项血清八项血生化胸片心电图88整理ppt2023/9/589创伤患者的二次评估-辅助检查较特殊的辅助检查CT血管造影尿道造影血管的三维重建仅在患者生命体征稳定的前提下才可以进行！！！89整理ppt2023/9/590检查过程中的风险患者病情危重，不方便或不允许搬动如带着呼吸机的患者、严重休克患者等搬运过程有可能增加患者的负担和痛苦如主动脉损伤、脏器血肿等增加交叉感染的风险90整理ppt2023/9/591定义：针对个体患者，在检测对象床旁即刻检验并获取实验结果。“立等可取”发展历程

1500年用蚂蚁发现糖尿病患者，最原始的POCT1959年Edmonds以试纸法检测血糖和尿糖，现代POCT1995年美国临床实验室标准化委员会发表了床边体外诊断检验导则，对POCT进行了规范目前欧美、日本迅速发展，我国的发展方向

床旁快速检验系统（point-of-caretest，POCT）91整理ppt2023/9/592我院急诊科检验、检查时间急诊科自己完成的检查动脉血气约10分钟快速血糖约5分钟床旁心电图约5分钟床旁胸片、卧位腹部平片约30分钟92整理ppt2023/9/593我院急诊科检验、检查时间需要其它科室辅助的重要检查所需的时间（Turnaroundtime，TAT）血生化约90分钟血常规约15分钟床旁超声约30分钟头胸腹CT平扫约30分钟腹部CT增强扫描加血管三维重建约90分钟

93整理ppt2023/9/594本讲座内容介绍一例创伤病例1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的分析494整理ppt2023/9/595原则-先救命，后辨病病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病先处理威胁生命的情况-稳定生命体征“四重最”最大可能的稳定生命体征-救命最大限度的保护脏器功能-保护器官

最全面的恢复肢体功能-恢复功能最快速获得辅助检查结果-获得证据

先射击，后瞄准

95整理ppt2023/9/596原则-先救命，后辨病判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！96整理ppt2023/9/597创伤患者的紧急处理止血包扎固定变开放为闭合开放性气胸腹部开放性损伤97整理ppt2023/9/598快速识别休克的严重程度临床表现轻度中度中度极重度神智神清，烦躁淡漠模糊昏迷口渴口干口渴无主诉无反应皮肤黏膜苍白发凉发绀，湿冷冰凉血压80～90mmHg，脉压＜30mmHg60～80mmHg，脉压＜20mmHgSBP40～60mmHgSBP＜40mmHg脉搏有力细数细弱无力难以触及心率≥100次／分100～120次／分120次／分心率快慢不齐体表血管充盈正常迟缓极度迟缓极度迟缓尿量尿量略减＜17ml／h尿量明显减少或无尿无尿休克指数0.5～1.01.0～1.51.5～2.0＞2.098整理ppt2023/9/599失血量与生命体征的变化关系VitalsignsstageⅠ≤750mlstageⅡ750-1500mlstageⅢ1500-2000mlstageⅣ＞2000mlHeartrate＜100＞120＞120＞140SystolicbloodpressureNormalNormalDecreasedDecreasedPulsepressureNormaltoincreasedDecreasedDecreasedDecreasedCapillaryrefillNormalDelayedDelayedtoAbsentAbsentRespiratoryrate14～2020～3030～40＞35CNS-mentalstatusAnxiousMoreanxiousAnxiousandConfusedConfusedtolethargic99整理ppt2023/9/5100失血量和氧代谢100整理ppt2023/9/5101休克患者的液体复苏立即建立2-3条液体输入通道对需输入大量液体或血液者，应注意对输入的液体或血液加温101整理ppt2023/9/5102液体复苏的发展立即液体复苏1960年（Stayandtreat就地抢救）休克→大容量输液→正常血压延迟液体复苏近10多年（Scoopandrun卷起就跑）血压提升→出血、血液稀释、体温下降、凝血障碍出血未被控制前不进行液体复苏，先转运。限制性液体复苏2003年（Treatandrun边治边走）是一种折中的低度干预复苏策略意识清楚、脉搏有力→不输液（permissivehypotension）意识水平降低、脉搏微弱→输液（80-85mmHg）

102整理ppt2023/9/5103输液通道的建立外周静脉中心静脉-锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉骨髓腔-胫骨内侧、肱骨大结节、腓骨远端有时需要建立多条输液通路103整理ppt2023/9/5104骨髓腔输液浅表静脉穿刺存在的问题在院前和院内所有病人中，大约5-10%建立血管通路非常困难中心静脉插管存在的问题要求专业熟练人员操作耗时相对较长104整理ppt2023/9/5105目前其应用已列入各种指南美国心脏学会（AHA），欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR），建议在急诊过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用，而在成人心搏骤停时要作为首选。2005年的国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南以及我国高等学校教材《急诊医学》中也推荐为复苏的给药途径之一。105整理ppt2023/9/5106适应证心脏骤停烧伤大量伤员癫痫中心静脉插管的过渡106整理ppt2023/9/5107EZ-IO骨髓腔输液系统107整理ppt2023/9/5108EZ-IO骨髓腔输液系统108整理ppt2023/9/5109骨髓腔输液在创伤患者的应用109整理ppt2023/9/5110EZ-IO骨髓腔输液系统110整理ppt2023/9/5111药物输注的选择可以输入哪些药？任何可以安全输入中心静脉导管的药物输入药物的剂量？骨髓腔内通路和静脉通路的药物剂量是相同的111整理ppt2023/9/5112输入药物可快速进入血液循环112整理ppt2023/9/5113输入液体的选择目的是恢复有效循环血量可用天然或人工胶体液或晶体液，首选生理盐水、林格氏液，不宜选葡萄糖注意保持凝血机制正常或基本正常注意晶、胶体比例，血液的合理应用，必要时辅用血管活性药物113整理ppt2023/9/5114创伤休克的复苏目标心率<120/min可耐受的低血压复苏收缩压80-85mmHg平均动脉压50-60mmHg正常血乳酸水平碱剩余<-5尿量>0.5ml/kg/h114整理ppt2023/9/5115液体复苏需注意的问题腹腔间隙综合征急性肺水肿急