单胎妊娠短宫颈的处理及普遍筛查

单胎妊娠短宫颈的处理及普遍筛查早产是造成全世界范围内新生儿死亡的主要原因，临床上大部分早产属于自发性早产，复发风险率极高，对孕妇及新生儿造成严重不良影响。短宫颈者早产风险较一般人明显增加，在妊娠中期经阴道超声检测宫颈长度可预测早产发生，环扎术或孕激素对短宫颈者不同孕周的早产有预防意义，并可在一定程度上改善新生儿结局。近年，多项研究表明，对孕中期孕妇进行短宫颈普遍筛查并根据筛查结果，应用孕酮或宫颈环扎术处理对预防早产有重要意义。宫颈正常长度〉30mm，短宫颈即为妊娠中期宫颈长度W25mm，短宫颈是一种临床症候，又称为“短宫颈综合征”，短宫颈发生的可能原因有孕激素作用减弱或不足、先天宫颈发育异常、宫颈锥切术后、阴道炎症、宫内感染、宫颈机能不全、子宫过度膨胀等。相关研究表明，宫颈长度越短，早产风险越大，若短宫颈孕妇有早产史或晚期流产史，则早产风险更大。针对短宫颈的处理，临床上进行了大量研究，研究表明可以应用孕酮和宫颈环扎术进行处理，以预防早产发生。孕酮可显著降低短宫颈孕妇早产率，孕激素是维持子宫静止状态的必需激素，通过孕激素受体作用于子宫肌细胞、绒毛膜、羊膜、蜕膜和宫颈，孕酮的作用机制是维持子宫静止和松弛状态，宫颈局部孕激素可抑制炎症因子释放，抑制细胞外基质降解从而抑制宫颈扩张及软化，对宫颈粘液栓有重要的保护作用和维持作用，起到预防上行感染和加强宫颈功能的作用。孕20~26周宫颈长度W25mm的孕妇预防早产具体用药方案为微粒化孕酮200mg或90mg阴道栓剂每日阴道用药，于孕35或孕36周+6停药。宫颈环扎术是预防短宫颈者发生早产的重要措施，短宫颈发生的原因之一是宫颈机能不全，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全预防孕妇发生早产的主要手段，实施宫颈环扎术在于修复并重建正常的宫颈内口形态和功能，从而使妊娠维持至足月。那么对于哪一类的短宫颈更符合宫颈机能不全而需行宫颈环扎术呢，有研究发现，孕中期无痛性胎囊突出者超声检查宫颈呈桶状扩张者以及有早产史或晚期流产史而中孕期宫颈长度W25mm者，为典型的宫颈功能不全表现，因此，此类孕妇宜行宫颈环扎术，且针对孕中期无痛性胎囊突出者超声检查宫颈呈桶状扩张者行的环扎术又称为救援性环扎术，针对有早产史或晚期流产史而中孕期宫颈长度W25mm者所行环扎术称为超声指征环扎术。对于孕20~36周+6有早产史者，多数国家建议常规筛查，对于无早产史非高危孕妇未建议常规筛查，由于短宫颈发生率为5%以下，目前尚无证据支持普遍筛查可以降低早产率，但在澳大利亚一项研究中表明，在中孕期普遍筛查宫颈长度，对宫颈长度W25mm者应用孕酮或宫颈环扎术预防早产，18个月内，早产率从7.5%降到了6.9%。普遍筛查宫颈长度对于识别短宫颈十分重要，经阴道超声检查可有效测量宫颈长度，具有图像清晰可见、操作简单、可重复性强的优点，具体方法为：检查前孕妇需排空膀胱，清洁超声探头并套避孕套或套专用探头套，将探头放置在阴道前穹隆处，获得宫颈矢状切面、长轴位影像，移动探头观察清晰图像，将宫颈图像放大，宫颈内外口显示清晰后，沿子宫颈内管测量宫颈内口到宫颈外口距离，重复测量3次，取最短值。阴道超声筛查宫颈长度应该在孕16~24周进行，同时选择宫颈长度筛查应基于孕妇自身特点和危险因素。不建议对多胎妊娠孕妇进行宫颈长度筛查。中孕期普遍筛查宫颈长度虽增加孕妇检查额外费用，但筛查宫颈W25mm者，行孕酮和宫颈环扎术可降低早产率，学者研究表明，普遍筛查并针对短宫颈者应用孕酮治疗费用远低于早产儿及因早产导致的残疾治疗费用，相关研究提出了对孕18~24周孕妇普遍进行宫颈筛查的理由，主要为：早产是全球性健康问题，无论早产高危或低危短宫颈孕妇者均较普通孕妇明显增加早产风险，具有病史高危孕妇发生早产率仅占早产中的7%，93%的自发性早产孕妇并无早产史和晚期流产史，单纯依据病史进行筛查是远远不够的，针对短宫颈的处理是有效并且具有经济效应的，普遍筛查是孕妇可接受的，可行的。据我国研究资料表明，自发性早产的风险与宫颈长度呈反比，宫颈长度越短，早产风险越高，中孕期短宫颈显著增加孕妇早产风险，孕酮和宫颈环扎术处理对预防早产有一定作用，对中孕期孕妇进行宫颈长度普遍筛查的意义在于发展早产高危孕妇并采取积极措施预防早产和晚期流产的发生，尤其是首次妊娠者，在一定程度上避免了孕妇首次妊娠早产或晚期流产的结局。孕中期短宫颈显著增加孕妇早产风险，针对短宫颈