眼科围术期文书规范管理PDCA

PDCA循环案例眼科围术期文书规范管理“F”阶段——发现问题阶段PDCA

2019年医务处对照《医疗质量管理办法》对我科医疗质量问题进行了梳理，其中手术室检查情况：

检查36台手术，临床三方核查不规范3台，不规范率8.33%；围手术期文书不规范10台，不规范率27.78%。“O”阶段——成立CQI小组PDCA

组长：制定决策，指导提高围手术期三方核查规范及文书完善

监督员、青光眼组组长：协调并监督各医疗小组流程规范化实施

白内障组组长：负责本医疗组围手术期医疗安全执行

眼表组组长：负责本医疗组围手术期医疗安全执行

眼底组长1：负责本医疗组围手术期医疗安全执行

眼底组长2：负责本医疗组围手术期医疗安全执行

质控护士：负责术前医疗文书质量与缺项监督“C”阶段——现状分析PDCA排序

原因病例数

百分比

累计百分比

1文书未及时签字880%80%2文书非标准化书写110%90%3文书未及时打印110%100%

合计10100现状分析2019年眼科手术室检查不规范情况原因频次表现状分析2019年眼科手术室检查不规范情况原因“U”阶段——问题根本原因分析PDCA医生认为已谈话签字核对，不够重视侥幸心理，等手术做完再签工作态度不认真质控护士忙于其他事情新进医生对制度理解不到位认为医生已谈话签字，不够重视监督管理职能部门检查处罚力度不够科主任不重视，未及时问责质量管理组织不健全环境交班查房耗时，未能及时到达手术室住院病人多，文书书写量大科室电脑配置少科室人员少监管手段单一为确定要因围术期文书不规范原因分析“S”阶段——对策拟定PDCA对策拟定对策二医生不重视；医院及科室加强培训和警示教育，建立奖惩制度；对策三交班查房耗时，未能及时到达手术室；各医疗组长合理安排调度组内医师，分工合作，一方查房，一方先入手术室进行术前准备工作；对策五职能部门检查处罚力度不够；建议加大检查频次和处罚力度！对策四对策一科主任不重视；建立科主任约谈问责机制科室监管单一；加强质控护士职责，每天早上对术前病历完善度把关，做好术前文书检查工作。“P”阶段——计划拟定PDCA计划拟定改进流程

2020年眼科围术期文书情况改进

月份1月上旬1月下旬2月上旬2月下旬3月上旬3月下旬4月上旬4月下旬5月上旬5月下旬6月7月F问题陈述—O工作分工—C调查现状—U分析原因—S选择方案——P制定计划——D实施——————C检查——————A持续改进—————“D”阶段——实施阶段PDCA实施阶段对策实施4对策实施3对策实施2Do对策实施5对策实施1科室建立以组长、监管员、各医疗小组组长、组员的分级改进机制科室建立奖惩制度，对每月出现手术室检查不规范的医疗小组进行适当绩效处罚，对未出现问题的医疗小组进行一定绩效奖励各医疗组长合理安排调度组里医师，分工合作，一方查房，一方先入手术室进行术前；质控护士每天早上对当天的手术病历进行检查把关，发现问题及时告知主管医师本院医师对新入职员工、规培医师、研究生、实习生、进修生加强培训及督查，认真落实医疗核心制度“C”阶段——检查阶段PDCA检查阶段改善后围术期文书不规范数明显下降检查阶段持续改进效果维持推移图“A”阶段——处理阶段PDCA处理阶段PADCACTION每月末科室例会，就手术室检查情况问题进行总结并通报问责到个人建立长效机制1建立长效机制2严格执行现行改进流程建立长效机制3继续改进流程，进入下一个PDCA循环建立长效机制4监督员负责督察各项流程执行的准确性；追踪上个周期出