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学校(幼儿园)学生特异性体质调查表学校（幼儿园）学生特异性体质调查表尊敬的家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，我们需要您的配合，全面了解学生的体质状况，以便学校科学合理地安排各项活动。现在进行学生特异性体质调查，请您密切配合，填写您的孩子健康状况。如果您的孩子患有或曾经患过疾病，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。请填写以下信息：年段班级：监护人1：监护人2：健康情况：-是否为特异性体质（如过敏等）-是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）-是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）-是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肤炎、多发性肌炎等）-是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）-是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等-是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）-是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等-是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等-其他疾病：监护人要求不能参加何种活动：家长意见：家长（监护人）签名：年月日姓名性别：出生年月：联系电话：（手机）：（座机）：联系电话：（手机）：（座机）：曾患何种疾

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