ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识23课件

453317.022有效期仅供医疗专业人士参考?2021ACS抗栓治疗合并出血防治

多学科专家共识?解读?ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识?：

整合多学科专家意见，多学科协作指导临床实践参与专家：心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家发起单位：中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824?专家共识?主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策共识推荐采用BARC出血定义和分型BARC出血定义和分型：2021年出血学术研究会〔BleedingAcademicResearchConsortium,BARC〕制定的出血分类标准多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824与无出血患者相比，

BARC出血3级及以上患者近远期死亡风险成倍增加发生率〔%〕)HR14.4(8.3-25.1))NdrepepaG，etal。Circulation.2021;125:1424-1431研究为聚集分析〔PooledAnalysis〕，共入选6项研究中12459例接受PCI治疗的患者，患者为CAD、稳定性或不稳定性心绞痛患者。评估PCI治疗患者BARC出血事件和1年死亡率的关系，以及BARC出血定义预测PCI患者术后死亡率是否优于其他出血定义。其中500〔4.0%〕例患者BRAC出血≥3级。?专家共识?主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化择期PCI患者STEMI患者（年）（年）出血发生率（%）所有出血穿刺部位出血非穿刺部位出血出血发生率（%）（年）出血发生率（%）UA/NSTEMI患者SubherwalS,etal.JAmCollCardiol.2021,59(21):1861-1869NCDRCathPCI研究：注册研究，共纳入2005-2021年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析性PCI患者的出血趋势。随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、GPIIb/IIIa抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率无明显变化，在STEMI患者中甚至还有升高的趋势。Meta分析：出血增加PCI患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著Kwok

CS,etal.研究或亚组死亡风险比〔95%CI〕死亡风险比〔95%CI〕穿刺部位非穿刺部位1.71[1.37,2.13]4.06[3.21,5.14]有利于出血有利于不出血Meta分析，入选25项研究中2,400,625例接受PCI治疗的患者，评估特异性位点出血并发症和死亡、心血管事件的关系。大出血增加死亡率的机制中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容无视?专家共识?主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策抗栓治疗导致消化道出血的机制GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。新型抗凝药物〔达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等〕所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与机体自身因素相关：合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血肝肾功能不全：凝血功能受损：心力衰竭：抗栓药物导致颅内出血的机制抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824?专家共识?主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策所有ACS患者在PCI术前

常规采用CRUSADE评分预测出血风险评估内容评分基线血细胞比容(%)<31.031.0-33.934.0-36.937.0-39.9

≥40.097320肌酐清除率(ml/min)

≤1516-3031-6061-9091-120>1203935281770心率(次/min)

≤7071-8081-9091-100101-110111-120

≥121013681011评估内容评分收缩压(mmHg)

≤9091-100101-120121-180181-200

≥2001085135性别

男

女08症状中有充血性心力衰竭的征象

否

是07既往外周血管疾病史或卒中史

否

是06糖尿病

否

是06CRUSADE评分包括入院时的８个指标：基线血细胞比容、肌酐去除率、心率、收缩压、性别〔女性〕、病症中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病根据CRUSADE评分分为：很低危≤20分低危21-30分中危31-40分高危41-50分很高危＞50分SubherwalS,etal.Circulation2021;119(14):1873-82.共识推荐的出血预防策略：策略1.合理选择和使用抗栓药物策略2.优化介入操作减少血管径路相关出血策略3.使用口服抗凝剂的患者减少联合用药策略4.应用质子泵抑制剂预防消化道出血策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824策略1：合理选择和使用抗栓药物：

〔1〕抗血小板药物的选择药物推荐阿司匹林所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300mg，继以100mg/d长期维持。长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用(多建议临睡前服用)，以降低胃肠道损伤风险P2Y12受体抑制剂所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂：NSTE-ACS患者：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高(如CRUSADE≤30分)，建议优先选择替格瑞洛负荷量180mg，维持量90mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d直接PCI的STEMI患者：建议优先选择负荷量替格瑞洛180mg，其后给予维持量90mg，2次/d；或氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg，1次/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月溶栓治疗的STEMI患者：如年龄≤75岁，给予300mg负荷量氯吡格雷，随后75mg/d，维持至少14d-12个月；如年龄>75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75mg/d，维持14d-12个月ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；STEMI：ST段抬高心肌梗死中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR0.84024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045–1057.BRILINTACoreDataSheet2021.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林根底上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗〔排除无病症心梗〕和卒中的复合终点。主要平安性终点：PLATO定义的总体主要出血替格瑞洛不增加ACS患者主要出血风险NSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛(n=9,235)氯吡格雷

(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS红细胞输注8.98.9NSPLATO危及生命/致死性出血5.85.80.30.3WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-1057*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等大禹研究：替格瑞洛用于中国ACS患者出血发生率低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期临床研究。在我国21个省或自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者。这些患者均在阿司匹林治疗的根底上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mg/次，每日2次维持剂量治疗1年。主要终点：PLATO定义的出血事件发生率ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗死Dataonfile.我国21个省、自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者1年出血发生率替格瑞洛不增加主要出血的可能机制：可逆结合替格瑞洛结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶类药物占据ADP结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物ADP:二磷酸腺苷可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，不增加主要出血风险1,2HustedS,vanGiezenJJJ.CardiovascTher2021;27:259–274GurbelPA,etal.Circulation.2021;120:2577–2585.〔2〕非口服抗凝药物的选择推荐对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高(如CRUSADE≥31分)，PCI术前建议选用磺达肝癸钠(2.5mg皮下注射，1次/d)对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者(如CRUSADE评分≥31分)，PCI术中抗凝建议选用比伐芦定(静脉推注0.75mg/kg，继而1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后3-4h)对于拟行PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症(HIT)，PCI术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险(如CRUSADE≥41分)，PCI术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用出血风险低(如CRUSADE≤30分)且无HIT的患者，可使用UFH(70～100U/kg)，尽量不与GPI联合使用，以降低出血发生风险无论选择UFH还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间(ACT)，其有效安全范围为225-350s。应用比伐芦定的患者如术中ACT高于350s，应停止或减量泵入，并于5～10min后再次测定ACT，待ACT恢复至正常范围后可继续使用中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活时间〔3〕双抗时程：应用DAPT评分确定是否适合延长双抗治疗KereiakesDJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2021.DOI：10.1016/j.jacc.2021.03.485变量分值患者特征年龄≥75岁-265-<75-1<650糖尿病1正在吸烟1之前PCI或MI1CHF或LVEF<30%2手术特征因心梗行PCI1静脉桥PCI2支架直径<3mm1低DAPT评分(<2)预防一例缺血事件NNT=153发生一例出血事件NNH=64高DAPT评分(≥2)预防一例缺血事件NNT=34发生一例出血事件NNH=27212-30个月风险差（持续噻吩吡啶类-安慰剂）心梗或支架血栓GUSTO中重度出血净不良事件死亡率DAPT评分<2DAPT评分≥2PCI：经皮冠脉介入治疗；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分数NNT：每预防一例缺血事件需治疗的患者数；NNH：发生1例伤害事件治疗的患者数DAPT研究：国际多中心、随机、抚慰剂对照研究，入选9961例行冠脉支架植入的患者，使用噻吩并吡啶类双抗治疗12个月后，随机给予噻吩并吡啶类+阿司匹林或阿司匹林单抗治疗。主要疗效终点：12-30个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件〔包括死亡、心梗或卒中。主要平安性终点：中/重度出血。〔4〕抗栓药物联合使用原那么常规上游(如急救车和急诊室)使用GPI增加出血风险，不宜推荐高危患者(如血清肌钙蛋白阳性)、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，PCI术中使用UFH的剂量应调整为50-70U/kgPCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险，应尽量防止中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824ACUITY时间研究：常规上游GPIIIb/IIIa治疗显著增加中高危ACS患者出血风险发生率〔%〕P<0.001P=0.009StoneGW，etal.JAMA.2007;297:591-602ACUITY时间研究：大型、多中心、开放标签随机研究，共纳入9207例行侵入治疗策略的中-高危ACS患者，随机给予常规上游GPIIIb/IIIa治疗(n=4605)或延迟选择性GPIIIb/IIIa治疗(n=4602)，随访30天。主要终点：评估延迟GPIIIb/IIIa使用相比常规上游GPIIIb/IIIa预防30天负荷缺血事件〔死亡、心梗或因缺血导致的非方案性血运重建〕的非劣效性。P<0.001SYNERGY研究：PCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险交叉治疗出血分类UFH组与不交叉相比OR(95%CI)P值依诺肝素组与不交叉相比OR(95%CI)P值GUSTO严重出血0.89(0.12-6.53)0.9043.38(1.63-7.00)0.0001TIMI主要出血3.89(1.61-9.37)0.0022.68(1.63-4.40)<0.001TIMI小出血1.50(0.77-2.89)0.2301.69(1.20-2.39)0.003任何输注4.36(2.32-8.20)<0.00012.56(1.75-3.75)<0.0001红细胞输注＞2个单位4.69(1.79-12.3)<0.0022.92(1.61-5.30)0.001WhiteHD,etal.AmHeartJ2006;152:1042250SYNERGY研究：随机、开放标签、多中心研究，共入选4687例接受PCI治疗的高危ACS患者，随机分为依诺肝素组〔n=2323〕和UFH组〔n=3427〕,随访30天。主要终点：30天死亡或心梗；主要平安性终点：主要出血。研究中接受依诺肝素的患者中12%在随机后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在随机后交叉使用了依诺肝素。UFH：普通肝素；LMWH：低分子肝素策略2：优化介入操作减少血管径路相关出血MATRIX研究：桡动脉径路较股动脉径路降低BRAC3-5级出血2共识指出1：在介入过程中，应强调标准操作，尽量防止发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血股动脉径路桡动脉径路2.3%1.6%RR=0.67(0.49-0.92)，P=0.012833%时间（天）BRAC出血3-5级累积发生率(%)MATRIX研究：随机、多中心、劣效性研究，入选8404例STEMI或NSTEMI患者，随机经股动脉径路〔n=4197〕或桡动脉径路〔n=4207〕行冠脉造影和PCI。随访30天。主要不良心血管事件：全因死亡、心梗或卒中复合终点；净不良临床事件：非CABG相关主要出血〔BARC3-5级〕或主要不良心血管事件复合终点。1.中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813—824.2.ValgimigliM,etal.Lancet.2021;:///10.1016/S0140-6736(15)60292-6策略3：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药出血风险PCI后时间ACS合并房颤患者联合用药推荐低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月终生支架类型不考虑不考虑三联AC++双联/OAC+持续时间据情况而定口服抗凝药(VKA或NOAC)阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/dO单药治疗OACO三联OAC++双联/OAC+RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2021;37:267–315中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分发评估出血风险对于出血低中危〔0-2分〕的患者，无论置入BMS还是DES，均建PCI术后三联抗栓药物〔OAC+标准DAPT〕应用6个月，6-12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物对于出血高危〔≥3分〕的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定策略4：应用质子泵抑制剂预防消化道出血胃肠出血风险较高者应使用PPI减轻消化道损伤并预防出血：建议在DAPT根底上合用PPI〔3-6个月〕，6个月后可考虑继续或间断服用胃肠道溃疡或出血病史长期使用NSAIDs或波尼松年龄≥65岁消化不良胃食管反流病幽门螺杆菌〔Hp〕感染长期饮酒具有以下两项或更多危险因素：中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824123NSAIDs：非甾体抗炎药；PPI：质子泵抑制剂氯吡格雷与PPI联用降低血小板抑制效果，

增加心血管事件风险共识指出2：局部PPI可通过CYP2C19竞争抑制氯吡格雷的抗血小板作用，对于服用氯吡格雷的患者，仍建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物ADAPT-DES研究：大规模前瞻性研究，纳入美国和德国11个地区接受氯吡格雷负荷剂量且成功接受PCI治疗的8582例患者，其中2697例接受PPI治疗，随访2年。评估氯吡格雷和PPI联用对血小板反响性和临床预后的影响。血小板高反响性定义P2Y12反响单位>208；出院后主要心血管事件：心脏性死亡、心梗或缺血导致的靶病变血运重建。P2Y12抑制率〔%〕P<0.0001氯吡格雷与PPI联用对血小板抑制率的影响1氯吡格雷与PPI联用对心血管事件的影响1出院后MACE发生率（%）时间（月）院内PPI无院内PPI11.6%8.7%34%HR=1.3495%CI（1.15-1.56）P<0.001Weisz

G,et

PPI：质子泵抑制剂；MACE：主要终点事件；FDA：美国食品药物管理局PLATO亚组分析：替格瑞洛与PPI联用不影响其降低心血管事件的临床疗效，不增加主要出血PPI否是替格瑞洛所有患者12个月时的KM%HR(95%CI)CV死亡/心梗/卒中风险比(95%CI)P值

（组间）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛更好氯吡格雷更好PPI否是替格瑞洛所有患者12个月时的KM%HR(95%CI)主要出血风险比(95%CI)P值

（组间）氯吡格雷替格瑞洛更好氯吡格雷更好WallentinL,etal.NEnglJMed.2021;361:1045-1057andsupplementarytablesPPI：质子泵抑制剂；CV：心血管死亡策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整〔一〕高龄〔≥75岁〕：阿司匹林和P2Y12抑制剂维持剂量无需调整。高出血风险者术中抗凝可采用比伐芦定。需长期服用OAC者，华法林治疗目标INR应在1.8-2.5.调整时，应加大INR的监测频率，INR范围应随着年龄增加而适当降低。低体重〔<60kg〕：根据体重调整UFH剂量，抗凝效果优于使用固定剂量。低体重是应用依诺肝素抗凝出血的独立预测因素，即使根据体重调整依诺肝素用量，出血发生率依然较高。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824OAC：口服抗凝药；INR：国际标准比比值；UFH：普通肝素策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整〔二〕中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素。建议术前常规应用eGFR评价患者肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者对于维持性血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物。但在血液净化时需要根据活化局部凝血活酶时间或ACT或抗Xa因子活性来调整抗凝药物剂量华法林肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟，需要密切监测INR。对于正在接受血液透析的患者应用华法林要谨慎，以维持INR与为宜eGFR：估算的肾小球滤过率3.肾功能不全患者：

PLATO肾功能亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低合并CKD的ACS患者心血管事件，不增加主要出血0.05发生率（%）0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛组氯吡格雷组17.3%22.0%心血管死亡/心梗/卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360氯吡格雷组替格瑞洛组14.5%14.2%HR

1.08;95%CI(0.87-1.34）时间（天）时间〔天〕发生率〔%〕主要出血PLATO肾功能亚组：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平检测，其中3237例患者CrCl＜60ml/minJamesStefan,etal.Circulation.2021;122:1056-1067策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整〔三〕中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--8244.脑血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同时为缺血与出血事件高危人群，此类患者使用抗栓药物需要格外谨慎，治疗前应全面评估获益与风险。患者类型共识推荐脑缺血病史ACS合并缺血性卒中／TIA的患者建议抗血小板治疗。对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑抗凝治疗。合并TIA的ACS患者使用P2Y12受体抑制剂建议优选替格瑞洛。脑出血病史既往有脑出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治疗是否会增加再次脑出血风险尚不明确。鉴于PLATO研究排除了6个月内有脑出血及其他严重出血的患者，有脑出血史者不建议选用替格瑞洛。一般认为，脑出血病史时间越长，抗栓治疗可能越安全。建议临床上结合ACS的危险分层、缺血与出血风险以及脑血管病史的类型与时间等因素，由心血管内科与神经内科医生联合评估此类患者抗栓治疗的必要性，并制定合理的用药方案。脑血管病患者抗栓治疗推荐PLATO卒中亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低TIA或卒中史ACS患者心血管事件，不增加主要出血卒中史无卒中史无卒中史卒中史卒中/TIA史替格瑞洛卒中/TIA史氯吡格雷无卒中/TIA史替格瑞洛无卒中/TIA史氯吡格雷22.3%19.0%HR0.66(0.45-0.94)HR0.66(0.45-0.94)10.0%8.6%组间P值=0.1614.9%14.6%HR0.99(0.71-1.37)HR1.04(0.95-1.14)11.4%11.0%组间P值=0.77心血管死亡/心梗/卒中主要出血时间〔天〕时间〔天〕发生率〔%〕发生率〔%〕PLATO卒中亚组：患者数据来自PLATO研究，入选其中有卒中或TIA史的1152例患者资料进行分析。James

Stefan,et；策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整〔四〕中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--8245.血液系统疾病抗栓治疗共识推荐以平均血小板计数<50×109作为临界点，综合患者临床情况、血栓及出血风险评估是否接受抗栓治疗。治疗前血小板减少至(30-40)×109/L，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如PCI术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。在抗栓治疗过程中，假设出现血小板减少<100×109/L(或者较血小板计数根底值相对下降>50％)，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的根底上，适当增加DAPT强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。?专家共识?主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策抗栓治疗合并出血后处理原那么原那么1：进行出血相关评估原那么2：进行缺血相关评估原那么3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策原那么4：严格把握输血指征中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。原那么1：出血相关评估中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824原那么2：缺血相关评估中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824原那么3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在合理止血方案的根底上，决定后续抗栓策略。在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的根底上做出最正确临床决策。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824共识：原那么4：严格把握输血指征严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反响，输血适应证把握不当可能增高病死率。一般建议，血红蛋白低于70g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70—90g/L。有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90-110g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的处理1：上消化道出血

风险评估临床评估实验室评估危险评分结合病症与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗红细胞压积<25％或者血红蛋白<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮(BUN)<6.5mmol/L(18.2mg/dl)，血红蛋白≥130g/L(男性)或≥120g/L(女性)，收缩压≥110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0-23分。内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。主要依据临床病症、实验室检查及内镜检查行风险评估：中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险；小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保存DAPT；对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：血流动力学稳定；不输血情况下，血红蛋白稳定；BUN不继续升高；肠鸣音不活泼；便潜血转阴(非必需条件)。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824上消化出血内镜诊断与治疗缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其半衰期进行调整；合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危(ForrestI～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24～48h内行内镜检查(严重出血12h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血；对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg／h)静脉注射维持72h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险：中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血药物治疗PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血再出血的预防与处理内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于100g/L和需要输血等。再出血的治疗措施包括再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联合决策。对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用NSAIDs。必须服用时，应尽量服用选择性环氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，尽可能使用最低有效剂量并联用PPI。需长期服用抗栓药物且有消化性溃疡病史者，应注意检测并铲除Hp。定期复查便潜血及血常规，及早发现出血并发症。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的处理2：下消化道出血

影像学检查评估结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部位的检出率，但应注意掌握检查时机。在常规内镜检查未明确病因时，可以采用胶囊内镜及小肠镜检查。CT血管造影术(CTA)和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。钡剂灌肠及结肠双重比照造影应在出血停止后进行。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824下消化道出血抗栓药物的调整对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型<3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。对于BARC出血分型≥3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824下消化道出血止血治疗方案下消化道出血的止血治疗方法包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂。外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的处理3：颅内出血

诊断与评估一旦发生颅内出血，应尽快联合神经内科、神经外科等评估患者病情严重程度，由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案：临床评估对患者生命体征进行评估借助卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及治疗选择治疗措施〔常用量表：GCS、NIHSS及脑出血评分量表〕影像学评估CT平扫〔诊断早期脑出血的金标准〕MRI脑血管造影……出血量评估由神经科及影像科医生结合脑CT平扫判断出血量大小简易计算公式估算血肿大小*：*对于不规那么血肿病灶，此计算方法欠准确GCS：格拉斯哥昏迷量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824血肿量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数，扫描层数1cm颅内出血抗血小板治疗假设考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行危险分层，再酌情处理：脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后。对于第3种情况，假设为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7-10d后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血。如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824颅内出血口服抗凝药物的管理停用抗凝治疗：考虑出血是由抗凝药的副作用所致，理论上应该停用抗凝药。但对于房颤且卒中风险高、机械心脏瓣膜置换术后以及静脉血栓栓塞等长期口服抗凝药的患者，需根据具体情况酌情处理重新启用抗凝治疗：使用口服抗凝药物引发颅内出血后何时可以重新启动抗凝治疗，目前缺乏相关的研究证据。目前指南建议，对于房颤因抗凝治疗导致颅内出血的患者，如果出血原因或相关危险因素可以控制，建议4-8周后重启抗凝治疗；否那么，可考虑左心耳封堵治疗。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824颅内出血其他治疗内科治疗：发生脑出血的ACS患者应在神经内科医师配合下给予针对脑出血的相关治疗(如控制血压、降低颅内压等)。手术治疗：幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml的脑出血患者具备以下条件中的任意一条，即为绝对手术指征：(1)脑中线结构移位≥1cm；(2)脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更需注意；(3)出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的；(4)患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。临床医生需根据患者的病情合理选择手术方式中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的处理4：穿刺相关出血的评估与对策中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824出血类型危险程度穿刺部位影响是否停用抗栓药物其他处理穿刺部位出血和血肿BRAC大多<3型，为出血低危经桡动脉途径可降低该风险不建议停用口服抗血小板药物一旦发生应确认穿刺点压迫位置是否准确、压力是否适当，并动态观察血肿消长，避免发生骨筋膜室综合征假性动脉瘤BRAC大多<3型，为出血低危以股动脉途径更为多见推荐停用抗凝药物和GPI不建议停用口服抗血小板药物老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺点偏低和术后压迫止血不当等是其主要危险因素腹膜后血肿BRAC大多≥3型，为出血高危多发生于股动脉穿刺点位置偏高(腹股沟韧带以上)且未使用血管缝合装置的患者推荐停用抗凝药物和GPI根据出血后再发缺血风险，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物如患者术后出现低血压、少尿、血红蛋白下降等活动性出血征象，应尽快排查有无腹膜后血肿可能。可首选腹部CTA检查。确诊后应立即心电监护、抗休克、纠正凝血功能异常，必要时输血治疗，每4～6小时检测血红蛋白直至病情稳定。如患者进行性失血、血流动力学不稳定、患侧肢体神经功能异常及严重疼痛，应考虑对穿刺点及时进行手术探查修补和局部减压骨筋膜室综合征BRAC大多<3型，为出血低危多由经桡动脉途径穿刺后局部出血和血肿控制不良所致推荐停用抗凝药物和GPI不建议停用口服抗血小板药物典型表现为“5P”征(疼痛转为无痛Painlessness、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis及无脉Pulselessness)如若桡动脉存在活动出血，应警惕前臂骨筋膜室综合征，应立即停用抗凝药物和GPI，患肢制动，给予20％甘露醇静脉滴注脱水和50％硫酸镁局部冷敷。若内科治疗无改善甚至加重，或筋膜间室压力>30mmHg，应考虑尽早外科手术切开减压治疗其他部位出血的评估与对策中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2021；55〔10〕：813--824出血类型是否停用抗栓药物及处理呼吸道出血少量咳血：BARC出血分型<3型，可考虑停用抗凝药物和GPI*，不建议停用口服抗血小板药物大咯血：每次咯血量≥100ml或24h咯血量≥600ml，为出血高危立即请呼吸科会诊，患者绝对卧床，取患侧卧位以预防窒息，行床旁x线胸片(病情允许可行胸部高分辨率CT)以明确咯血的部位、咯血量及肺部原发病，慎用静脉止血药物，可行纤维支气管镜检查和镜下局部止血治疗，血红蛋白显著降低者可酌情输血。以上措施均无效时考虑急诊外科手术。除停用抗凝药物和GPI外，还应根据出血后再发缺血的风险，停用或逐步停用口服抗血小板药物。泌尿系出血仅有镜下血尿的患者，应维持抗血小板及抗凝药物肉眼血尿患者，应停用抗凝药物和GPI*，一般不必停用口服抗血小板药物生殖道出血根据BARC出血分型、出血后再发缺血风险的危险分层，给予相应的抗凝和抗血小板药物使用策略。紧急情况下可行刮宫术或子宫切除术皮肤黏膜、口腔牙龈出血推荐停用抗凝药物和GPI*，推荐加强局部止血，若止血有效，不建议停用抗血小板药物。眼部出血损害视力的出血为出血高危(BARC出血分型为3c型)，推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险的危险分层，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物。未损害视力的出血(BARC出血分型<3型)为出血低危，推荐停用抗凝药物和GPI*，不建议停用抗血小板药物。鼻出血推荐(1)局部加压和器械治疗控制出血；(2)停用抗凝药物和GPI*，不建议停用抗血小板药物。*