市级统筹定点医院培训材料之五：烟台市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法(终稿2011.12.21)

烟台市基本医疗保险定点医疗机构住院管理考核办法第一条为了进一步提高基本医疗保险住院定点医疗机构的医疗保险管理水平和服务质量，确保医疗保险基金合理支出，保障参保人员的合法权益，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》及相关文件规定，制定本办法。第二条社会医疗保险经办机构负责本辖区内结算定点医疗机构的考核管理工作。第三条考核坚持客观公正、公平合理的原则，考核内容和方法力求科学合理，并在实践中不断完善。第四条社会医疗保险经办机构对定点医疗机构考核，按照《烟台市基本医疗保险定点医疗机构日常考核标准》（附件1）执行。第五条《烟台市基本医疗保险定点医疗机构日常考核标准》，在省人力资源和社会保障厅、卫生厅联合下发的《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》基础上，结合烟台市实际情况，予以确定，主要内容包括医疗保险就医管理、费用控制管理和服务质量管理等内容，满分为100分。第六条社会医疗保险经办机构对定点医疗机构的管理考核，每项实际扣分每次不得超过本项标准分，可重复扣除，累计扣分不超过该项所属类别的总标准分。第七条考核采取日常管理考核、费用结算审核、医保统计指标评价相结合的方式进行。日常管理考核，由社会医疗保险经办机构对定点医疗机构执行服务协议情况，主要包括定点医疗机构对参保人员的住院管理、费用调控、参保人员投诉等内容进行稽查考核。费用结算审核，由社会医疗保险经办机构通过网上审核、抽查病历、专家审核等方式，对定点医疗机构每月结算的住院费用进行审核。医保统计指标评价，主要是社会医疗保险经办机构通过医保网络调取医疗费用控制和医保服务质量等各项指标。社会医疗保险经办机构根据考核标准要求，对指标情况进行统计评价。第八条社会医疗保险经办机构对定点医疗机构的每次考核情况，由社会医疗保险经办机构工作人员填写《定点医疗机构执行医疗保险服务协议情况表》，定点医疗机构医疗保险管理负责人签字盖章，予以确认。第九条考核过程中发现的违规问题，根据考核标准，扣除相应分数，并记录在案。相关违规费用按以下原则自当月的保证金中扣除，当月保证金扣完为止，结余累计。扣除费用=违规费用×（当月结算人次÷稽查人次）。第十条社会医疗保险经办机构年终根据考核结果，按以下标准兑付定点医疗机构结余的保证金。（一）考核满95分的，全额兑付；（二）考核满60分，不满95分的，按考核分数的百分数兑付；（三）考核不满60分的，结余保证金不予兑付，归并统筹基金。第十一条实施弹性结算的定点医疗机构，由社会医疗保险经办机构年终根据考核结果，确定合理超支额。考核分数满85分的定点医疗机构，合理超支额为核算的当年度超支额与考核分数百分数的乘积。第十二条定点医疗机构应积极配合考核工作，及时、准确提供相关资料。对不积极配合、干扰、阻挠考核工作的，可扣减考核分数；以各种形式弄虚作假、藏匿、转移、伪造备查资料的，所查项目推定存在违规行为，扣除全部分值，存在违规费用的，由定点医疗机构承担。第十三条考核评价标准根据医疗保险政策及实际运行情况适时进行调整。第十四条本办法自公布之日起实施。二〇一一年十二月三十日附件：烟台市基本医疗保险定点医疗机构日常考核标准类别项目考核内容分值考核标准自评得分市考核得分医保就医管理（40分）参保身份核实临床科室医疗保险执业医师要认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份；医院医保办在参保患者入院48小时内，按要求完成对患者的核查，并办理联网确认。3发现1例冒名的扣3分；1例不按时联网上传信息扣1分。入出院标准严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手续，不得挂床住院、分解住院。3发现1例轻病人入院、挂床住院、分解住院和不及时办理出院手续各扣0.5分。病历管理病历记录规范、清晰、完整，无涂改等情况；对意外伤害患者应明确记录受伤时间、原因、地点等，并由患者或家属签字确认。3病历记录出现错误的，一例扣1分；未明确记录意外伤害情况的，一例扣0.5分；未签字确认的，一例扣0.5分。检查治疗与疾病诊断及病程记录相符。2检查治疗与病程记录不符的，每发现1例扣0.5分。在院率肿瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。3每低于1个百分点扣0.5分。住院日平均住院日不高于同级别医院的平均水平。3超过同级别医院平均水平的，不得分。治疗情况合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，防止过度医疗或服务不足，无分解处方、分解住院等违规行为。2检查、治疗、用药、收费不合理的，每发现1例扣1分。出院带药情况严格控制出院带药的药量、剂型、种类。3超量带药的，每例扣1分；无指征带药的，每例扣1分。转诊转院情况严格转院标准，按规定办理转院审批手续。2不符合转诊标准违规转院或转诊手续不全的，每例扣0.5分。转诊率三级医院不高于3%；二级医院不高于5%。3每增加1个百分点扣0.5分。药品使用按照药品限定的规定使用目录限定药品。3未按限定使用一次扣1分。严格执行医院制剂的管理规定。3未按规定管理不得分。诊疗服务设施项目管理新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批。3未及时到医保经办机构备案审批或不具备条件擅自开展的，发现1例扣1分。配合管理按要求报送各类报表及相关资料。2未按要求报送的，一次扣0.5分。积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。2未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分。医保结算管理（20分）信息管理保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传。3因医院原因造成医保信息数据上传不及时、不准确，导致结算错误，影响费用审核及医保信息统计的，每例扣0.5分。医疗费用管理住院实行即时结算，即时处理即时结算过程中存在的问题。3未实行即时结算的，扣1分；未及时处理存在问题的，每1例扣1分。严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费项目，超标收费、分解收费和比照收费。2发现1例违规收费，扣1分；发现1例分解收费，扣1分。各项医疗费用要真实、准确，费用明细、病历、医嘱等应保持一致；严禁串换药品或诊疗项目。3费用与明细、病历、医嘱等不符的，每例扣1分；发现串换药品或诊疗项目行为的，每例扣3分。住院期间严禁发生门诊费用。确属因条件所限发生的外检治疗的门诊费用，应合并到当次住院费中结算。3发现1例住院期间发生门诊费用，扣1分。签字管理参保人员的相关费用票据应有患者或家属签字。3发现1例未签字扣0.5分。财务管理按财务制度要求，根据业务需要，编制会计凭证，登记会计账簿，明确记录医保基金运行情况。3违反医疗保险有关财务管理规定的，扣1分。医保费用控制管理（25分）药费占总费用比例三级医院不高于50%，二级医院不高于55%，其它医疗机构不高于65%。3每增加1个百分点扣0.5分。次均住院费用次均住院费用控制在上年度的110%以内。3每增加1个百分点扣0.5分。人均住院费用人均住院费用控制在上年度的110%以内。3每增加1个百分点扣0.5分。住院日费用平均住院日费用增长率控制在上年度110%以内。3每增加1个百分点扣0.5分。结算额实行总额预付或按住院人次结算的定点医院，结算额要控制在核定的结算标准以内。3超过核算标准的，每超1个百分点扣0.5分。结算人次与规定人次比实行总额预付的定点医院，年度内实际结算人次与规定的服务人次比不小于1。3每降低1个百分点扣0.5分。住院人次与人数比实行按住院人次结算的定点医院，严格控制住院人次与人数比。3与去年同期相比，每增加1个百分点扣0.5分。报销率年平均报销率应达到协议规定标准。4每降低1个百分点扣0.5分。医保服务质量管理（15分）个人负担率自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于8%，二级医院不得高于5%，其它医疗机构不得高于3%。3每增加1个百分点扣0.5分。范围外费用原则上控制在总费用的一定范围之内：三级医院要控制在12%以下，二级医院控制在8%以下，一级及以下医院控制在5%以下，专科医院控制在10%以下。3每增加1个百分点扣0.5分。知情同意制度为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目等自费项目应事先征得病人或其家属的同意并签订自费协议书。3每接到1次投诉，经查实扣0.5分，无自费和高值医用材