危重病肠内营养支持基本概念4ED

社稷(shèjì)：农业时代，只有风调雨顺，才有粮食丰收。靠天?发现：工业化时代的今天，营养不良却依然常见！为什么？食欲下降、疾病严重性、营养支持的观念……观念：营养的主题是永恒的；但是，营养的概念和方法已经发生了根本性的进步（变化）！什么时候补？补什么？补多少？怎么补？如何通过营养指标评估病情变化？民以食为天第二页，共四十七页。营养的基本学术(xuéshù)内涵

（1）基本内涵：能量+营养素；（2）循证角度：营养指标与死亡率。中间指标，还是预后指标？或者兼任？（3）营养途径：肠内肠外的互补，序贯概念。（4）营养以外改善蛋白(dànbái)合成的途径：1+1>2

从公共营养到临床营养，从“补药”到“集束化”治疗，正在发生深刻的变化……

第三页，共四十七页。能量(néngliàng)与生命：营养供能人体通过碳水化合物、脂肪及蛋白质等的消化吸收和分解代谢，产生(chǎnshēng)生命活动所需的能量——ATP，此即：营养供能。换言之，生命活动需要能量的补充！

“营养----能量----生命”，这一以能量为

核心的生命链表达了生命延续的动力问题。第四页，共四十七页。总能量消耗

健康个体的总能量消耗主要包括：

静息能量消耗（约占60%），

体力活动引起的能量消耗（约占30%），

食物的热效应（约占10%）。疾病状态下，尤其危重症，机体能量消耗大多(dàduō)是增加的。临床上，可以30Kcal/Kg·d作为生理需要估计人体总能量消耗的参考数值。第五页，共四十七页。住院患者(huànzhě)的实际能量消耗！

大部分住院患者合并有应激和营养不良，他们的实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。

大部分的患者，包括ICU患者，他们的能量消耗一般不超过2000Kcal/d。

2000Kcal/d意义？（部分(bùfen)营养/全营养）第六页，共四十七页。糖脂双能源(néngyuán)

在全部(quánbù)供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的70%-85%，而蛋白质仅占15%。无论肠内或肠外营养，以糖及脂肪共同供能为首选，其供能比例可为糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。对单纯营养不良可选择7：3，感染、创伤时增加脂肪的供能比例，可为6：4或5：5。不同物质的供能效率分别是：脂肪：1g=9.0Kcal;糖及蛋白质：1g=4.0Kcal。第七页，共四十七页。宏量(hónɡliànɡ)营养素的推荐需要量

根据欧洲肠内肠外营养(yíngyǎng)学会，宏量营养素的推荐如下：蛋白质：0.8-1.0g/Kg·d；危重症：1.2-2.0g/kg·d碳水化合物：肠外营养中以葡萄糖为唯一形式，范围在150-400g,标准为250-300g；（注意：葡萄糖的静脉输注速度＜5mg/kg·min）肠内营养可以是单糖，也可以是多糖，从246g（能全力）到372g（百普素）不等。

充分碳水化合物供应的意义？脂肪：以提供非蛋白质热卡的30%-50%为标准。第八页，共四十七页。组织(zǔzhī)器官特异性大脑组织：葡萄糖，不依赖胰岛素；心肌细胞：脂肪酸；淋巴细胞、上皮细胞、骨骼肌：谷氨酰氨；(谷氨酰胺是生长迅速细胞的重要能量供给者)

淋巴细胞的凋亡是脓毒症死亡的重要原因，

上皮细胞破坏与胃肠道衰竭、呼吸衰竭密切相关，因为…..全肠内营养(yíngyǎng)可提供充足的谷氨酰氨;

部分肠内营养可提供相对不足的谷氨酰氨;结肠粘膜：短链脂肪酸（SFA）,完全来自肠内营养第九页，共四十七页。营养支持(zhīchí)的途径

胃肠道功能正常，选择肠内营养,可给予整蛋白配方的肠内营养。胃肠道功能不全，可给予短肽配方的肠内营养并补充肠外营养。胃肠道功能完全衰竭，只能选择肠外营养。于此同时，可以(kěyǐ)为肠内营养积极做准备，如，持续血液净化！危重病实施肠内营养时应遵循从短肽配方到整蛋白配方的逐渐过渡，即序贯肠内营养。第十页，共四十七页。疾病(jíbìng)状态与营养不良营养不良不仅与食欲下降等因素导致摄入不足有关，更重要的是与肝脏合成低下和高代谢状态有关！（三个因素）摄入不足：从水分、碳水化合物、脂肪、蛋白质到电解质、维生素、微量元素、膳食(shànshí)纤维等，都存在摄入不足，而且往往是互相关联的！危重症与营养不良有着天然的联系！因此，营养支持是危重病集束化治疗的重要部分！相关概念：能量密度、营养素互补、吸收能力、组织器官特异性、白蛋白合成。第十一页，共四十七页。分阶段营养(yíngyǎng)支持策略（1）在疾病的急性代谢期，不主张采用高能量营养支持获得正氮平衡或氮平衡。急性代谢期的氮平衡往往是不可能的。急性代谢期的过度营养可能会导致严重并发症和不良反应。因此，在急性代谢期，部分营养支持（能量的概念）是合适的。另一方面，应该注意的是：过低的肠内营养（500kcal/d)将丧失(sàngshī)其对胃肠黏膜的保护作用。第十二页，共四十七页。急性(jíxìng)代谢期营养支持

客观指标极其评价摄入不足（＜2000ml）；营养指标：PAB（前白蛋白），ALB（白蛋白）。在急性代谢期，重要的是“补上”，达到部分营养支持就可以了！目标是安全度过危险期：突破疾病的包围！（营养支持可有效减少蛋白质的消耗）营养指标也是抗感染的重要疗效指标（marker）！还是预后（outcome)关联指标，具有强大的预警（warning)价值！应该认识到：营养不良是不良预后的一个(yīɡè)高危因素(troublemaker)，决不要认它成为一个没有被识别和处理的“异己分子”——隐形杀手(silentkiller)。第十三页，共四十七页。分阶段营养(yíngyǎng)支持策略（2）

在疾病恢复期或合成期可能出现组织重建时，应增加能量摄入，争取获得氮平衡或正氮平衡。氮平衡是建立在充足能量供应和优质蛋白提供前提之下的（全营养支持的概念），对此应有清醒的认识。（1959年FrancisMoore提出，为保证输人的氮能被用以合成蛋白质，每输人1g氮，需要同时提供628kJ的热量成为现时标准营养混合制剂中的热氮比：150：1）

在疾病恢复期还要充分注意钾的补充(bǔchōng)，以防止低钾血症导致猝死。第十四页，共四十七页。疾病(jíbìng)恢复期的全营养支持能量(néngliàng)是否充足？液体的量，能量密度（专业配方的价值）；营养素是否全面（专业配方的价值）

？在疾病恢复期，强调的是“补足”，也就是全营养支持。目标是快速痊愈，恢复体力！第十五页，共四十七页。疾病(jíbìng)恢复期有什么标志物？液体负平衡；前白蛋白、白蛋白、电解质等营养指标恢复正常；原发病指标的恢复(huīfù)。强调全面综合评估。第十六页，共四十七页。专业(zhuānyè)肠内营养配方举例第十七页，共四十七页。肠内营养制剂(zhìjì)选择危重病人营养支持(zhīchí)指导意见（草案）2006年6月中华医学会危重病学分会第十八页，共四十七页。预消化(xiāohuà)型短肽制剂

百普力®

/百普素®第十九页，共四十七页。百普力（百普素）主要(zhǔyào)营养成分平均分析值(每500ml)能量500Kcal

短肽和游离(yóulí)氨基酸

20g能量比16%

碳水化合物88g能量比69%！

脂肪8.5g

MCT+LCT8g能量比15%！

膳食纤维0

渗透压:440mOsmol/l第二十页，共四十七页。百普素主要(zhǔyào)特点蛋白质配方的特点(tèdiǎn)：短肽和游离氨基酸，易于吸收；脂肪配方的特点：低脂配方（能量比15%），易于吸收；MCT与LCT兼容，适宜肝功能不全；供能：碳水化合物为主，能量比69%；问题：不容易达到全营养的能量需求！往往需静脉营养补充，尤其是脂肪、蛋白质及谷氨酰胺。第二十一页，共四十七页。重症病人(bìngrén)胃肠道功能不全的原因（1）肠道是应急的中心器官（容易受伤；重要性：免疫屏障功能，70%的淋巴细胞），手术、放、化疗、创伤和感染(gǎnrǎn)，→缺血、再灌注损伤，产生大量氧自由基，→肠粘膜屏障破坏，→胃肠道功能不全。乳酸水平升高→低灌注！第二十二页，共四十七页。重症病人胃肠道功能(gōngnéng)不全的原因（2）禁食、肠外营养、不适当的静脉补液→肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄，消化液、消化酶分泌减少，肠粘膜屏障(píngzhàng)破坏→胃肠道功能不全禁食……..丧失腔内营养；

肠外营养………缺乏谷氨酰氨；

不适当的静脉补液…肠道水肿；第二十三页，共四十七页。重症病人肠粘膜屏障破坏(pòhuài)的危害多器官功能衰竭的触发机制（MODS公式）

粘膜屏障破坏+菌群失调=SIRS/MODS

肠道是多器官衰竭的始动器官！（1985）（肠道菌群失调、细菌易位→肠源性内毒素血症和脓毒症→全身性炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征）新的研究发现：在SIRS/MODS发生中，肠道淋巴细胞是细胞因子等炎症介质产生的重要器官；粘膜屏障破坏往往也不是以“全”或“无”的形式(xíngshì)出现，而可以更加隐蔽。第二十四页，共四十七页。肠黏膜(niánmó)营养的生理特点：来源及构成肠黏膜营养=70%腔内+30%血管

在缺乏肠内营养时，由动脉血供的代偿很难满足粘膜的营养需要(xūyào)。动物实验表明，肠道粘膜长期缺乏腔内营养可引起肠道粘膜受损，是导致肠道菌群异位的主要原因。而且这种肠源性的感染是重危病人多脏器功能障碍的重要原因。

特需营养物质：谷氨酰氨、短链脂肪酸膳食纤维和肠道益生菌的作用：

膳食纤维+肠道益生菌=短链脂肪酸第二十五页，共四十七页。

体悟(tǐwù)营养名言寻找方向感

Ifthegutworks，useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,

thecriticallyillpatientcanbesaved.

如果胃肠道有功能(gōngnéng)，就要积极使用肠道营养。（充分认识小肠吸收通道的特点）如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。（危重病预防的概念：信心来自预防！）10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986—1995Nutrition13;1997(10):870-877第二十六页，共四十七页。

胃肠道功能不全状态(zhuàngtài)的吸收概念

胃肠道功能不全，

是否就不能实施肠内营养？

胃肠道功能不全，不是胃肠道衰竭；小肠吸收？糖？大多没问题！脂肪？有影响。蛋白质？很微妙！

蛋白质吸收=短肽转运(zhuǎnyùn)+氨基酸转运(zhuǎnyùn)

蛋白质吸收是双通道的：除了氨基酸通道，还有一条神秘通道！短肽转运通道！第二十七页，共四十七页。神秘通道：短肽转运，

在蛋白质吸收过程(guòchéng)中占有主导地位短肽较整蛋白制剂不需要完整的消化道功能，较氨基酸制剂颗粒(kēlì)较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。第二十八页，共四十七页。短肽转运(zhuǎnyùn)的神秘性短肽的吸收不需机体提供ATP

！短肽途径是主要(zhǔyào)的吸收途径，吸收更多；短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%；100%吸收，无残留；短肽较氨基酸制剂颗粒更大，刺激肠粘膜细胞增殖，可促进胃肠道功能恢复第二十九页，共四十七页。序贯肠内营养的理论基础

短肽型制剂较整蛋白制剂

提高创伤病人(bìngrén)的血浆蛋白水平MeredithJW,etal.Visceralproteinlevelsintraumapatientsaregreaterwithpeptidedietthanwithintactproteindiet.TheJournalofTrauma.1990;30(7):825

第三十页，共四十七页。早期使用预消化型短肽配方

显著(xiǎnzhù)改善重症病人营养状况

第三十一页，共四十七页。早期(zǎoqī)使用预消化型短肽配方

显著改善重症病人营养状况

危重病人营养支持(zhīchí)指导意见（草案）2006年6月中华医学会危重病学分会第三十二页，共四十七页。第三十三页，共四十七页。预消化(xiāohuà)型短肽制剂

百普力®

/百普素®早期使用，改善营养状况早期使用，减少(jiǎnshǎo)危重病人住院时间早期使用，改善危重病人体重减轻第三十四页，共四十七页。胃肠道功能完整使用整蛋白(dànbái)制剂能全力(quánlì)第三十五页，共四十七页。能全力(quánlì)主要营养成分标准值(500ml)能量(néngliàng)500Kcal

蛋白质20g能量比16%

碳水化合物61.5g能量比49%

脂肪19.45g能量比35%

膳食纤维7.5g渗透压:250mOsmol/l第三十六页，共四十七页。膳食纤维

对维持结肠粘膜结构(jiégòu)完整性的作用EN后(能全力)：

结肠粘膜层结构完整，

肠腺排列紧密(jǐnmì)，间质均匀TPN后：

结肠粘膜层相对(xiāngduì)变薄，

肠腺排列疏松，间质稀少第三十七页，共四十七页。能全力(quánlì)®100％酪蛋白，高生物学价值含有六种膳食纤维能全力具有更低的产气量，减少腹胀，耐受性好促进(cùjìn)肠道益生菌生长改善糖耐量，控制血糖水平，配合治疗糖尿病维持正常的肠道功能，改善便秘与腹泻第三十八页，共四十七页。有液体摄入量受限

或能量需求较高的重症病人

选高热(gāorè)卡配方

高能能全力®

高能量密度(1.5Kcal/ml)高蛋白(6.0g/100ml)含6种膳食(shànshí)纤维第三十九页，共四十七页。对肠内营养重要性的再认识(rènshi)

---从容应对感染二重感染的普遍性；抗感染的降阶梯治疗！理论上，从广谱到窄谱，从狂轰乱炸到靶向清除(qīngchú)，抗感染的有效性通常是有保障的，注意到细菌耐药就差不多了；问题是，二重感染多无法避免！细菌平衡极易破坏、黏膜屏障极易破坏！肝脏功能的重要性；肝脏是蛋白质的“工厂”，血管屏障的核心支持者！如何保护肝脏功能？减少缺氧，改善灌注，抗氧化，提供原料。实际上，营养支持是肝脏保护的基石。

营养—肝脏—血浆蛋白，构成一条以蛋白质为核心的生命链。刚柔相济的重症感染治疗策略：

“小米”+“步枪”如何做到有效和安全的统一呢？只有细菌没有人的概念是危险的。单纯的抗感染只适用于轻症病人。

“小米”+“步枪”=营养+抗生素