住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准评估住院病历质量的标准如下：一、病案首页（总计10分）1.空白首页将被否决（丙级病历）。2.门（急）诊诊断填写错误或漏填将被扣除5分。3.入院诊断填写错误或漏填将被扣除5分。4.出院主要诊断填写错误或漏项将被否决（乙级病历）。5.主次诊断选择错误将被扣除3分。6.出院次要诊断中有重要遗漏将被扣除2分/项。7.出院诊断名称填写不全将被扣除2分/项。8.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类将被扣除2分/项。9.诊断符合情况未按实际情况填写将被扣除1分/项。10.入出院情况填写错误或遗漏将被扣除2分/项。11.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全将被扣除2分。12.药物过敏空白或填写有错误将被扣除2分。13.血型填写错误将被否决（乙级病历）。14.血型漏填将被扣除2分。15.住院期间未查血型（ABO及RH血型）将被扣除5分。16.输血品种或输血量填写错误或漏填将被扣除2分。17.输血反应填写错误或漏填将被扣除2分。18.随诊、随诊期限未按实际情况填写将被扣除0.5分/项。19.麻醉方式错填或漏填将被扣除2分。20.切口愈合错填或漏填将被扣除1分/项。21.手术及重要操作名称错填将被扣除5分/项。22.手术及重要操作名称漏填将被扣除2分/项。23.手术时间错填或漏填将被扣除1分/项。24.手术相关内容漏填或错填将被扣除1分/项。25.基本项目空白或填写不全将被扣除1分/项。26.医院感染错填或未填将被扣除5分。27.损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体将被扣除2分。28.首页无主治医师签名将被扣除2分。29.首页无科主任、主（副主）任医师签名将被扣除2分/项。二、入院记录（总计20分）1.无入院记录（入院24小时以上）将被否决（丙级病历）。2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成将被否决（乙级病历）。3.由实习医师代替住院医师书写入院记录将被否决（乙级病历）。4.无主诉将被扣除5分。5.主诉描述错误或与现病史不符将被扣除2分/项。6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者将被扣除1分。7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷将被扣除3分/项。8.发病后院外检查诊治情况记述不详细将被扣除2分。9.无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料将被扣除3分/项。10.无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺将被扣除2分/项。11.无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺将被扣除2分/项。12.无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺将被扣除2分/项。13、女性病人的月经史或与主要诊断相关的内容未记录，存在重要欠缺，扣除2分/项。14、家族史或与主要诊断相关的内容未记录，存在重要欠缺，扣除2分/项。15、儿童患者的婴幼儿喂养史和生长发育史未记录，存在重要欠缺，扣除2分/项。16、未进行体格检查或存在体格检查项未完成，属于乙级病历的否决项。17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征，扣除4分/项。18、查体记录不准确或有漏项，或使用表格病历时存在漏填或错填的情况，扣除2分/项。19、未进行专科检查或专科检查记录内容有缺欠，扣除3分/项。20、入院前的辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确，扣除2分/项。21、未记录入院初步诊断，扣除5分。22、入院初步诊断有更改但未进行修正或修正诊断有错误，扣除4分/项。23、入院初步诊断、修正诊断的书写不全或缺少签名及日期，扣除2分/项。24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏，扣除2分/项。25、入院记录未有书写医师签名，扣除5分。26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录未经上级医师审签及日期，扣除5分。（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，属于乙级病历的否决项。2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录，属于乙级病历的否决项。3、首次病程记录缺少病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划等内容，属于乙级病历的否决项。4、入院48小时内未有主治医师首次查房记录，需单独写一行“XXX主治医师查房记录”，属于乙级病历的否决项。5、诊疗计划不全面、不具体，扣除3分。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次），扣除5分/项。7、重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知，扣除4分/项。8、病程记录中未对病情变化进行分析判断或提出具体处理意见，扣除3分/项。9、重要的治疗措施未记录或记录不全，扣除3分/项。10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析，扣除3分/项。11、未进行辅助检查记录或未对检查结果异常进行分析及相应处理意见，或检查不当，扣除3分/项。12、重要操作未记录或记录不规范、不完善，扣除3分/项。13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明，扣除5分/项。14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》，扣除2分/项。15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论，扣除5分。16、修改诊断时，未记录修改理由，扣除2分/项。17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录，属于乙级病历的否决项。18、病危患者病情变化未按要求随时记录。19、每天至少一次记录一次乙级病历中的单项否决（未执行病重患者），一级护理病人至少每两天记录一次，每项2分。20、抢救记录应有标题，否则每项扣2分。21、抢救病人必须有抢救记录，否则丙级病历单项否决。22、抢救记录必须清晰地描述病情变化情况、抢救时间、抢救措施以及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，每项扣5分。23、死亡病人必须有死亡病历讨论记录，每项扣5分。24、死亡讨论必须由科主任或副主任医师以上人员主持，记录中必须包括参加人员姓名、专业技术职务及记录日期，否则每项扣3分。25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录必须由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，否则乙级病历单项否决。26、交（接）班记录必须及时完成，否则乙级病历单项否决。27、交（接）班记录必须按规定书写，否则每项扣2分。28、转科病人必须在24小时内完成转入、转出记录，否则乙级病历单项否决。29、每个阶段必须有小结，否则每项扣5分。30、阶段小结必须按规定书写，否则每项扣2分。31、会诊病人必须有会诊记录（会诊单），否则每项扣5分。32、会诊记录（会诊单）必须按规定书写，否则每项扣2分。33、会诊记录必须记录会诊意见及会诊意见执行情况，否则每项扣2分。34、输血病人必须有输血同意书或签名，否则乙级病历单项否决。35、输血病人必须有输血记录，否则每项扣3分。36、特殊检查、特殊治疗必须有同意书，否则乙级病历单项否决。37、特殊检查、特殊治疗必须有记录，否则每项扣3分。38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者必须有记录及患者、法定代理人或授权委托人签字，否则每项扣5分。39、死者家属或授权委托人必须记录是否同意尸检的意见及签字，否则每项扣2分。40、计划出院病人必须在出院前一天记录，否则每项扣2分。41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录必须由上级医师审签，否则每项扣2分。42、临床试验、药品试验、医疗器械试验必须有知情同意书，否则乙级病历单项否决。手术相关记录：1、每次手术必须有术前小结，否则每次扣5分。2、二级及以上手术或病情较重的患者或难度较大的手术必须有术前讨论，否则乙级病历单项否决。3、手术必须有手术同意书或签名，否则乙级病历单项否决。4、手术必须有麻醉同意书或签名，否则乙级病历单项否决。5、术前一天主管医师必须查看病人的病程记录，否则每次扣2分。6、术前第一手术者必须查看病人的记录，否则每次扣5分。7、术前麻醉医生必须查看病人记录或记录有缺陷，否则每次扣5分。8、术后麻醉医生必须查看病人的记录或记录有缺陷，否则每次扣5分。七、辅助检查记录1.对诊断、治疗无重要价值的辅助检查单项不计分，否则乙级病历直接否决。2.病理检查者无病理报告扣5分。3.病历中已记录的检验、检查结果无报告单扣1分/项。4.报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记扣2分/项。5.无输血前相关检查结果扣1分/项。6.检验、检查报告单病人基本信息错误扣5分/项。7.住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）扣2分。八、医嘱及病历书写1.在病历中模仿或代替他人签名乙级病历直接否决。2.篡改、伪造病历丙级病历直接否决。3.违规涂改病历乙级病历直接否决。4.病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认扣3分/项。5.病历中有错别字扣1分/项。6.病历续页无姓名、住院号、页码号扣2分/项。7.医师签名不全或签名无法辨认扣2分/项。8.医学术语不规范扣2分/项。9.药物名称、剂量书写错误扣5分/项。10.医嘱书写漏项或涂改扣3分/项。11.实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名丙级病历直接否决。12.辅助检验、检查结果抄写错误扣2分/项。13.无送检单、送检单填写错误或缺项扣3分/项。14.病历不整洁（严重污迹、页面破损）扣2分/项。15.无整页病历记录造成病历不完整乙级病历直接否决。16.因病历书写错误有医疗纠纷隐患乙级病历直接否决。17.因病历书写错误有医疗事故隐患丙级病历直接否决。说明：本标准旨在规范病历书写质量和病历质量评审与管理工