医疗纠纷案例分析

医疗纠纷案例分析案例一马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案案情简介(一）•3月4日，62岁男性患者马某，因黄疸到某医院 住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断： 梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占 位性病变，可疑胆管癌。•3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手 术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性 病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探 查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术 风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位， 需行胰十二指肠切除术。案情简介（二）•手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一

1×1cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性 炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭 塞，决定行胰十二指肠切除术。•术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮 增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞 浸润，未见肿瘤。•4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸， 继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段 纤维增生。案情简介（三）•患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为 由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。•患者起诉称：

在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。

术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。案情简介（四）•医院辩称：

患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。

胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。

医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。医学会鉴定•分析意见：

患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手术指征；

术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术具有充分理由；

手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；

存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。•鉴定结论：本病例不属于医疗事故。

法院审判（一）•本案争议的焦点 医院在为患者提供诊疗服务的过程中 是否存在过失，即其是否已尽到其应 尽的义务：

诊断和治疗方面谨慎的注意义务；充分的告知、说明义务。

医院一次性赔偿马某15000元

法院审判（二）•法院认为

医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务，

不存在过失！

医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明 义务，侵犯了患者的知情权和选择权。

存在过失！•法院判决案例点评引言所谓“辩证法”，一方面是“从具体的事例发展到普遍的原则，并使潜在人们意识中的概念明确呈现出来”；另一方面又是“使一般的东西，通常是被认定的，已固定的，在意识中直接接受了的观念或思想的规定瓦解”---[德]黑格尔《哲学史讲演录》知情同意（informedconsent）（国外）

“任何人有权决定如何处理其身体”[美]Cardozo,1914年

informedconsent理论的建立。 美国加利福尼亚州上诉法院,1957年

要求作为医疗的专门家医师把病情与医疗方法对没有专门知识，且怀有不安的患者具体地加以说明。世界医师联盟总会,1964年

美国1990年颁布的《患者决定法》，亦对知情同意权作出规定。知情同意（informedconsent）（我国）

医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人的同意并签字。《医疗机构管理条例》1994年

医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利；在实施手术、特殊检查或特殊治疗时，应当向患者作出必要的解释；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况通知患者家属。《医疗机构管理条例实施细则》1994年知情同意（informedconsent）

医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免产生不良后果。《执业医师法》1999年

在医疗活动过程中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。《医疗事故处理条例》2002年知情同意（informedconsent）

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》2010年7月1日即将实施知情同意权Vs告知说明义务

本案例中医院是否违反知情同意权？

违反知情同意权与患者的医疗结局是否相关？

医院是否该承担责任？医院是否违反知情同意权？癌！占位性病变？医院是否违反知情同意权？占位性病变癌症手术方式的选择？院方存在的不足

“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊断。

术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。

未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基础上作出自主选择的机会。院方是否该承担责任？•本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以及由此产生的精神痛苦。。•但同时，也为患者排除了癌症的可能性， 打消了患者对于癌症的顾虑，并取得了较 好的疗效，而且上述器官的切除对患者的 身体机能并未造成较大的影响。

失去明确病因 以及可能根治的机会不做手术做手术

冒手术损伤、 费用支出以及可能仅为良性病变的风险是否本案例中，患者选择与否的几率应相近。二审法院将赔偿额酌定为15000元，与上述分析基本相符。知情同意权Vs告知说明义务履行告知说明义务的好处：

有助于增强医患之间的交流和理解

有助于改善医患关系

鼓励医生慎重考虑他们的决定

促进医患之间的良好配合而使疾病的治疗达到较好的效果履行告知说明义务的几点建议

口说无凭，立字为据。

预防“熟人卖烂锅”现象。

对诊断不明确者，应进行详尽的沟通。

疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情同意书。

进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。

请花一点时间对出院的病人解释出院 医嘱。---一个“绝对卧床休息”的悲剧案例二丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案•11月13日，81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹痛1月余，加重1周”入住某医院。•同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫 大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐 加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支 持治疗。•同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。•同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰 欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后 被家属发现而报告护士撤换药物。案情简介（一）•次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死亡。•死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、多脏器衰竭。•患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议， 但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31

日用错药物事故保留追究权利。•随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院 书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉 意，同时认为本事件不构成医疗事故。案情简介（二）•原告起诉称：

12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于 同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮 肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。

同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物 “铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶 化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。

在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护 理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣” 是“青霉素过敏”患者禁用的药物。•请求医院赔偿172157.83元。案情简介（三）时间长期医嘱临时医嘱检验结果24小时尿量12月25日Bun:5.12mmol/LCr:89umol/L12月26日新福欣1.5g，Bidiv12月28日1000ml12月29日丁卡，每日400mg1100ml29日17时20急查肾功能Bun:9.6mmol/L，Cr:169umol/L（18时35）医生未看结果12月30日500ml31日12时29分停丁卡，每日400mgBun：12.33mmol/L，

Cr:267umol/L。105ml次年1月1日10ml案情简介（四）•分析意见：

违反卫生部制定的《医院工作制度》第二十八条 第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加 入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。

患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结 果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过

1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。

患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。•结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医方无责任。省、市医学会鉴定•本案争议的焦点

医院对丘某使用药物方面是否存在医疗过错

如果有医疗过错，是否对丘某产生了损害结果。法院审判（一）法院认为•在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常规，未尽必要、谨慎的注意义务•客观上可能加重肾功能损害。法院审判（二）法院认为•将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反《医院工作制度》★客观上可能加速病情恶化程度。法院审判（三）•法院认为

丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次要因素。•法院判决

医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大 的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。。

赔偿相应程度的精神损害抚慰金。上述费用合计20973.6元法院审判（四）案例点评医疗过错的审查和认定过错－－注意义务的违反

通俗的说，该这么做，没有这么做；不该这么做，又这么做了。医疗过错的审查和认定•在使用“丁胺卡那霉素”方面

对丘某使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注意义务，密切监测肾功能变化，预防可能产生的不良后果。

及时了解急查肾功能检验结果

及时停用“丁卡”医疗过错的审查和认定•在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面

“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘某的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏药物包括青霉素；因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？

患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血 尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能 的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步 由正常变化为少尿、甚至无尿；

在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院 当时亦采取了相关抢救措施；

医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加 重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对 减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡 结果，存在法律上的相当因果关系。疑问1：为什么医疗专家与法学专家对因果关系的认定结论不一致？必然因果关系说（医学专家）Vs相当因果关系说(法学专家)必然因果关系说（医学专家）

只有当行为人的行为与损害结果之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才能认定行为与结果之间具有因果关系。必然因果关系说（医学专家）

喝酒可能导致过敏，吃虾也可能导致过敏，某人喝酒吃虾后出现过敏症状，究竟是酒还是虾导致他的过敏？

只有在排除喝酒不是过敏因素，才可以认定吃虾跟过敏之间存在因果关系。必然因果关系说（医学专家）哥，您都是久经酒场的人了，俺啥时 候害过你了？嗯，有道 理！该死的虾，你可把 哥给害惨了！相当因果关系说（法学专家）

“一个可能性的判断过程”

简单推论：

如果可能性的判断显示A很有可能导致B的发生，而在存在A的情况下确实有B的发生，那么人们会比较有理由相信A就是导致B发生的原因相当因果关系说（法学专家）

喝酒可能导致过敏，吃虾也可能导致过敏，某人喝酒吃虾后出现过敏症状，但他只到法院起诉了虾，我们认为虾跟过敏之间存在因果关系。相当因果关系说（法学专家）起诉 起诉

虾有罪酒也有罪

判决判决疑问2：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？

医疗事故鉴定结论不是定案的当然依据

是否采信医疗事故鉴定结论，需要法官对其三性，即合法性、客观性和关联性，进行严格审查。鉴定结论为证据的一种，必须查证属实，必须经过庭审质证，才能作为认定事实的根据。——《中华人民共和国民事诉讼法》第63条、第64条

医疗事故与民事赔偿的关系

“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”---《民法通则》第一百零六条第二款疑问2：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？疑问2：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？

医疗事故与民事赔偿的关系

是否构成医疗事故，不是认定医疗损害赔偿责任的必要条件。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。——《最高人民法院就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》执行核心制度是医疗安全的保障

违反核心制度本次行为未造成不良后果， 不影响病情的转归

为下次同样的医疗行为 留下医疗安全隐患

导致医疗损害构成医疗事故或过失•医疗纠纷的防范

医疗过程中严格执行医疗核心制 度、严格遵守诊疗常规是防范医 疗纠纷的最好措施。•医疗纠纷的处理

未鉴定为医疗事故不等于不承担 赔偿责任

转变观念，妥善处理小结案例三李某诉某眼科医院医疗损害赔偿纠纷案•12月24日，李某于某眼科医院就诊，医生诊断李某眼部有肿瘤，需手术治疗。•12月26日李某入住该院，当日《首次病程记录》写明：…CT提示左眼球后肿物。•12月27日李某在该院做胸片检查，当天胸片检查 报告书写明：李某右上肺病变不排除肺Ca，肺 门未见增大，余肺正常，建议行胸部CT检查。•12月29日上午8：30，该院医生为李某行左眼眶内肿物切除术。案情简介（一）•12月31日，李某的《病理图文报告》写明：李某的左眼肿物为左眼眶转移癌，请临床进一步检查。•同日，医生在李某的病历上写明：今天下午病理 室电告，患者眼眶肿物病理活检是恶性肿瘤转移 可能性大，取胸部X光片发现左肺有病灶疑似肺 癌，即决定介绍作头胸腹CT检查。…。•次年1月5日出院，转外院治疗。外院资料示手术后脑内多发转移。•次年12月30日，李某因脑衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、脑转移死亡。案情简介（二）•原告起诉称医院违反如下医疗常规：

术前未看患者患有肺癌的胸片和胸片报告。

术前没有遵照胸片报告建议对患者做胸部CT检查。

术前未对患者做眼部影像检查，包括X光、CT、B超等，仅凭肉眼观察就做眼部手术。

术前诊断书被告写明是眼部肿瘤，没有告诉患者家属患者可能患肺癌。

术中没有进行病变组织快速切片检查。

术前没有为患者做病变组织穿刺活检。

患者没有手术适应证。案情简介（三）•原告称：手术给患者造成严重的后果，右眼失 明、面部改变、遭受不必要的痛苦和损害、手术 加快肿瘤扩散风险、导致患者身体素质及生活质 量下降、增加了肺癌治疗难度和治疗眼部的费 用。•诉讼请求

书面赔礼道歉。

赔偿医疗费17000元、伤残赔偿金24000元

赔偿后续治疗费用50000元（外院治疗费共70多万元）。

赔偿家属误工费总共10000元，交通费500元。

赔偿精神损害赔偿抚慰金50000元。案情简介（四）•分析意见

医方在术前未对胸部x光拍片结果详细追查，在此状态下，也未向患者及家属在术前谈话时提及此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。

手术与日后脑死亡无必然联系。至于视力丧失，因肿物已侵犯视神经及颅内，即使非手术治疗，结果也将是视力功能丧失，手术本身作为其正常并发症，造成了视功能加速丧失。广州市医学会鉴定•分析意见

根据文献显示，肺部肿瘤眼部转移的发生率小于

1％，而眼部肿瘤大多为独立存在，即单纯有肺 部拍片结果，并不能在术前肯定眶部肿瘤为肺部 转移，但患方不知情是不对的。

医方有过失，但医方过失行为与人身损害后果无因果关系。•鉴定结论：不构成医疗事故。广州市医学会鉴定•

因对部份病历的真伪产生争议，广东省医学会函复法院，载明： 关于对李某医案进行再次医疗事故技术鉴定问题，我会己按法定程序组织召开了鉴定会，并进行了鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四条“医疗事故技术鉴定书应当根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发”的规定，因该医案鉴定组组长不愿在文稿上签字，故该医案的鉴定书无法牵发。广东省医学会鉴定•本案争议焦点医院判断李某的眼部肿物为肿瘤并施行切除手术有无过错。法院审判（一）•法院认为

医生术前疏忽大意，未看胸片检查结果，即切除李某眼部的转移癌存在过错。

医方术前未对胸部x光结果详细追查，在术前谈话时也未向患者及家属提及此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。法院审判（二）•