心衰机械通气课件

机械通气福建省立医院呼吸科谢宝松机械通气福建省立医院呼吸科心源性肺水肿的常见病因（1）基础病变：1、器质性心脏病，如冠心病、大面积心梗、急性乳头肌功能不全、高血压性心脏病；心肌炎、心肌病；慢性心瓣膜病，如二窄+二闭、主闭；先天性心脏病，如先天性二尖瓣、主动脉瓣畸形；2、严重心包疾病，如心包积液、心包积血导致急性心包填塞

心源性肺水肿的常见病因（1）基础病变：心源性肺水肿的常见病因（2）诱发因素：

1、感染、高热，突然增加心脏负荷的各种因素2、严重心率失常3、输液输血过快、过多心源性肺水肿的常见病因（2）诱发因素：肺水肿时肺功能改变1、分流量增加（可达心输出量的25%－50%）2、肺顺应性下降3、气道阻力增加4、呼吸功增大（可占机体总氧耗的25%－50%）5、肺血流重新分布肺水肿时肺功能改变1、分流量增加（可达心输出量的25%－50肺水肿的治疗原则1、氧疗/+机械通气2、限制液体/给予利尿剂3、心血管支持/+血流动力学监测4、如存在感染，应选择有效抗生素5、病程较长时，应加强营养的补充肺水肿的治疗原则1、氧疗/+机械通气急性肺水肿的机械通气（1）目的

1、改善氧合和气体交换2、减少/替代病人的呼吸功3、使更多的功能肺单位复张4、保持肺泡在整个呼吸周期不萎陷5、改善心功能6、改善冠脉供血急性肺水肿的机械通气（1）目的急性肺水肿的机械通气（2）氧合改善的机制1、改善肺泡通气2、改善肺泡及肺间质水肿3、促进水分由肺泡区向间质区分布4、扩张陷闭肺泡5、增加功能残气量和肺顺应性

改善通气/血流灌注比例急性肺水肿的机械通气（2）氧合改善的机制急性肺水肿的机械通气（3）心功能改善的机制1、左心室后负荷下降2、左心室前负荷下降3、左心室射血量可不下降4、右心室射血量减少5、心肌张力下降，冠脉供血改善急性肺水肿的机械通气（3）心功能改善的机制机械通气的方式1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP）2、气管插管和常规正压通气机械通气的方式1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP）常规正压通气应用指征

1、经高浓度吸氧，缺氧未纠正，PaO2<55mmHg，SaO2<0.85,或伴PaCO2的升高，PH的降低。2、病人出现意识障碍3、经内科常规治疗和无创通气，病情恶化4、心跳骤停或自主呼吸节律不齐5、有严重合并症，易发生ARDS6、应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物的排出常规正压通气应用指征

1、经高浓度吸氧，缺氧未纠正，PaO2机械通气的模式1、压力控制（PC）2、同步间断指令性通气(SIMV)3、压力支持通气（PSV）4、持续气道正压呼吸(CPAP)5、容积保障压力支持通气（VAPSV）6、CPAP+PSV+MMV7、双水平气道正压通气（Bilevel）机械通气的模式1、压力控制（PC）呼气终末正压（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的机理：1.增加肺的功能残气量（FRC），从而增加气体交换面积；2.使萎陷肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷；3.降低肺内分流（Qs/Qt)；4.改善通气/灌流比例失调（V/Qmismatch)。呼气终末正压（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的机理：呼气终末正压（PEEP）（2）副作用：1.通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降；2.降低肾脏、肝脏及内脏灌流；3.通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压。呼气终末正压（PEEP）（2）副作用：呼气终末正压（PEEP）（3）“理想PEEP”的标准：1.吸入FiO2≤0.52.PaO2≥60mmHg3.足够的心输出量呼气终末正压（PEEP）（3）“理想PEEP”的标准：压力容积环压力容积环低位拐点与高位拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐点与高位拐点02040602040-600.2LITE心衰机械通气课件心衰机械通气课件心衰机械通气课件心衰机械通气课件心衰机械通气课件触发系统1、压力触发(Pressuretrigger)：敏感度一般在-2cmH2O，接受PEEP治疗的病人，呼吸机自动将PEEP值同敏感度相加。2、流量触发(Flowtrigger)：为降低呼吸机对病人的附加作功，先进呼吸机设置新的触发系统——流量触发。触发系统1、压力触发(Pressuretrigger)：敏各种监测及报警系统1、压力：PIP、平台压、平均气道压、PEEP等2、容量监测：吸气VT、呼气VT、每分钟通气量3、呼吸频率（RR）：4、肺的顺应性（C）及气道阻力（R）：5、吸入氧浓度（FiO2）：6、吸入气体温度：7、呼吸机械故障入断电报警：各种监测及报警系统1、压力：PIP、平台压、平均气道压、PE高压报警常见原因（1）肺外因素：呼吸机管道扭曲、挤压，气管内插管扭曲，管道内分泌物阻塞，导管套囊阻塞导管开口，气管导管滑入一侧支气管。（2）肺内因素：气管、支气管痉挛，分泌物阻塞，张力性气胸，肺顺应性降低，人—机对抗。高压报警常见原因（1）肺外因素：呼吸机管道扭曲、挤压，气管内低压报警常见原因1、各种管道连接松脱2、人工气道气囊松气3、呼吸机本身故障4、呼吸机工作压降低或气源压力降低低压报警常见原因1、各种管道连接松脱五、进行机械通气的步骤（一）建立人工气道（二）定通气各项参数（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS）（三）湿化器加蒸馏水、调温（四）将呼吸机同病人连接，开始机械通气（五）30min后进行动脉血气分析，根据结果作必要的指标调整（根据PaCO2结果调整VT、RR，根据PaO2调整FiO2、PEEP值）。五、进行机械通气的步骤（一）建立人工气道通气各项参数（1）1、通气模式（如为控制通气设以下指标）：①VT8－12ml/kg，如为定压通气则定吸气压力值②RR16－20次/min③I∶E＝1∶22、触发系统：①压力触发：敏感度(-2cmH2O)

②流量触发：敏感度2－5L/min通气各项参数（1）1、通气模式（如为控制通气设以下指标）：通气各项参数（2）3、PEEP：3－5cmH2O4、吸气流量（FlOW）：＞30L/min5、FiO2：开始可定为90%，再根据血气结果迅速降至≤50%6、定各项监测内容的上下报警限：通气各项参数（2）3、PEEP：3－5cmH2O流速波型的选择1、方波：吸气时间短，吸气峰压高，平均气道压低，适用于循环功能障碍或低血压者。2、递减波：吸气时间长，平均气道压高，吸气峰压低，更适合于易发生气压伤的患者。递减波还可改善气体交换。流速波型的选择1、方波：吸气时间短，吸气峰压高，平均气道六、机械通气的副作用（一）机械通气对肺的损伤(VILI)：（二）对循环的影响：（三）对肾功能的影响：（四）颅内压（ICP）改变：（五）对肝脏影响：（六）同人工气道有关的并发症：（七）呼吸机出现机械故障或使用不当对病人造成的损害：六、机械通气的副作用（一）机械通气对肺的损伤(VILI)：机械通气对肺的损伤1、容量伤（Volutrauma)：

2、压力伤：机械通气对肺的损伤1、容量伤（Volutrauma)：对循环的影响1、正压通气→胸腔内产生正压妨碍腔静脉回流→降低心脏前负荷→降低心脏每搏输出及心输出2、对容量不足者可造成血压下降→影响全身各器官组织的灌注（应尽快扩容）3、对于出现急性心源性肺水肿者，机械通气降低前负荷的效应可能对病人有利。对循环的影响1、正压通气→胸腔内产生正压妨碍腔静脉回流→同人工气道有关的并发症（1）1、导管套囊压力过高，长时间压迫气管，拔管后形成气道疤痕狭窄，重者形成气管食道瘘。预防：（1）选用低压高容套囊导管；（2）每日用压力计测定套囊内压，保持压力≤25mmHg。同人工气道有关的并发症（1）1、导管套囊压力过高，长时间压迫同人工气道有关的并发症（2）2、气管内导管插入过深，进入右支气管，造成左肺不张，形成肺内分流，低氧血症。预防：插管后听双肺呼吸音，固定好导管，拍X线胸片，再根据导管位置调整浓度。3、长时间经口插管，可合并口腔压迫性溃疡。预防：每日清洁口腔，改变导管在口腔内位置。经鼻腔插管应预防上颌窦炎。同人工气道有关的并发症（2）2、气管内导管插入过深，进入右支呼吸机出现机械故障或使用不当对病人造成的损害1、操作人员应熟悉呼吸机各项功能，避免因操作不当对病人造成损害；2、当呼吸机出现机械故障或突然断电，应先用简易呼吸器接100%O2手动通气，再更换呼吸机或修复电源。呼吸机出现机械故障或使用不当对病人造成的损害1、七、撤离呼吸机（一）积极地为撤机创造条件：（二）撤机标准：（三）撤机步骤：（四）撤机的技术方法：（五）拔除气管内导管的时机与方法：七、撤离呼吸机（一）积极地为撤机创造条件：积极地为撤机创造条件（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因（二）促进患者呼吸泵的功能（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（四）帮助患者作好撤机的心理准备，取得患者的配合积极地为撤机创造条件（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因促进患者呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力：2、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素：

促进患者呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力：减小呼吸负荷和呼吸功耗（1）1、减小呼吸阻力：（1）减小患者气道阻力：（2）减小人工气道及呼吸机气路阻力：（3）减小内源性呼气末正压（PEEPi）：（4）治疗肺炎和肺水肿：

减小呼吸负荷和呼吸功耗（1）1、减小呼吸阻力：减小呼吸负荷和呼吸功耗（2）2、减少呼吸前负荷：（1）努力纠正发热、感染中毒、代谢性酸中毒：（2）避免热量摄入过多（＞3－4千Kcal/日）：呼吸商≤0.8（3）分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。减小呼吸负荷和呼吸功耗（2）2、减少呼吸前负荷：撤机标准（1）1、循环稳定2、神智清楚，合作3、造成呼吸衰竭的原发病已基本控制4、营养情况良好，呼吸肌有力撤机标准（1）1、循环稳定撤机标准（2）5、血气分析（ABG）结果：

FiO2≤0.5,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代谢性酸碱平衡紊乱）6、RR＜35次/分，VT＞5ml/kg体重，肺活量（VC）＞10－15ml/kg体重，最大吸气压力（MIF)≤-25cmH2O（保证拔管后病人排痰有力）撤机标准（2）5、血气分析（ABG）结果：撤机步骤（1）1、将FiO2逐渐降到≤0.32、将PEEP降到5cmH2O3、将压力支持（IPS）值降到5－8cmH2O4、将I∶E恢复到1∶25、先择病人可自主呼吸的通气模式：SIMV、CPAP、ASV、PSV、BIPAP、Bilevel等。撤机步骤（1）1、将FiO2逐渐降到≤0.3撤机步骤（2）病人不能耐受撤机的表现：RR升高，VT降低，胸－腹反常呼吸，分泌物滞留，烦燥，心率增快(>20bmp/min)、血压升高（>20mmHg）。出现上述表现应停止撤机过程，不要等ABG结果。撤机步骤（2）病人不能耐受撤机的表现：撤机的技术方法（1）1、持续气道正压（CPAP）方式间断脱机2、间歇强制通气（IMV）方式撤机3、压力支持通气（PSV）方式撤机4、IMV/SIMV与PSV方式并用撤机撤机的技术方法（1）1、持续气道正压（CPAP）方式间断脱机撤机的技术方法（2）5、CPAP与PSV并用6、CPAP、PSV、MMV三者联用7、VAPSV与SIMV并用8、Bi-level单独应用撤机的技术方法（2）5、CPAP与PSV并用