微创心脏外科的现状及展望课件

心脏外科的现状及展望心脏外科的现状及展望1微创外科

minimallyinvasivesurgery,MIS●外科学的一场革命●深刻影响外科学的根本理念●渗透于各个专业

微创外科

minimallyinvasivesurger2微创伤心外科minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！●1997年5月，国际微创心脏外科学会成立（InternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiacSurgery）●官方杂志《TheHeartSurgeryForum》出版微创伤心外科●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！3●1987年法国医生Mouret开展腹腔镜技术后出现MIS的概念●内涵不清？局限于具体技术？过于抽象化？MICS基本概念●1987年法国医生Mouret开展腹腔镜技术后MIC4●微创理念●外科手段相结合TheMean：●微创理念TheMean：5●保证疗效下，减少创伤——外科原则——微创理念的基本观点

这与传统外科学的观点是统一的。●不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少机体的损伤是一个永恒的主题。●强调微创理念是医学发展的基本动力微创理念●保证疗效下，减少创伤微创理念6●手术●器械●器械的更新是传统外科学的发展（胸腔镜、机器人、介入治疗）

微创理念是通过一定的治疗手段完成的。外科手段●手术外科手段7●以尽可能小的创伤代价进行心脏外科治疗的学科

MICS科学定义●以尽可能小的创伤代价进行心脏外科MICS科学定义8●微创是动态概念是比较传统手术而言●

包括三方面内容：◆手术技术、手术工具、手术途径的改进

◆在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水平调控人体对重大创伤的反应。

◆调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生理功能●微创是动态概念9●由传统——微创的转变代表科学技术进步●在争议中发展●由“心表面”手术（CABG）——瓣膜外科——先心病外科MICS的发展历程●由传统——微创的转变代表科学技术进步MICS的发展历程10●由竞争——合作

Hybridoperation心肌内细胞移植术●介入是减少创伤的手段也可当做外科学内容MICS与介入的关系●由竞争——合作MICS与介入的关系11●小切口●胸腔镜●不停跳●非体外循环●闭式体外循环●机器人●介入治疗MICS技术内容●小切口MICS技术内容12●不能单纯以长度来衡量●合理定义：

为长度短于病人自身传统心脏手术的切口●强调：

选择切口应以保证手术安全为前提●小切口包括：正中小切口胸骨旁小切口侧胸壁小切口小切口心脏手术●不能单纯以长度来衡量小切口心脏手术13●正中小切口

◆胸骨下段小切口

◆胸骨上段小切口●正中小切口14●1992年Wilson首报●改良为：T、Y、I、7、L等●优点：操作简单、方便切口低、较美观保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定●缺点：乳内动脉损伤

升主动脉显露差●适应症较宽胸骨下段部分胸骨切口Inferiorpartialmediansternotomy,IPMS●1992年Wilson首报胸骨下段部分胸骨切口15●1996年Konertz首报●优点：切口小下段胸骨完整、胸廓稳定●缺点：切口高、美观差

某些部位显露差●适合于各种瓣膜手术胸骨上段部分胸骨切口superiorpartialmediansternotomy,SPMS●1996年Konertz首报胸骨上段部分胸骨切口16●1996年Cosgrove首报●切除3、4两根肋软骨来完成●优点：较隐蔽、较美观胸廓稳定●缺点：需切除肋骨，病人不易接受乳内动脉损伤

适应症应严格限制胸骨旁切口Parasternalapproach,PA●1996年Cosgrove首报胸骨旁切口17●经第3、4肋间入胸右侧胸壁小切口●优点：较美观开关胸便捷出血少胸廓稳定●缺点：乳内动脉损伤右乳发育不良右侧胸壁小切口及右腋下直切口LateralMinithoractomy,LMTVerticalSub-AxillaryMinithoractomy,VAMT●经第3、4肋间入胸右侧胸壁小切口及右腋下直切口18右腋下直切口：●优点：美观最好●缺点：术野深、难度增加●强调：把握适应症熟练掌握小切口插管技术适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术

右腋下直切口：19●适应症◆心功能Ⅲ级以内◆

C/T>0.7

◆肥胖、右胸粘连、严重PH慎用●适应症20●争论从未停息倡导者：小切口就是MICS反对者：二者是不同概念

小切口与MICS的关系●争论从未停息小切口与MICS的关系21●争议焦点

◆损伤程度：受二方面的影响切口小可使创伤减轻

但较强牵引造成了额外损伤显露欠佳增加手术难度，延长术时。

◆安全性：心脏手术风险高，且需CPB，显露困难，增加风险有人尝试，有人放弃，争论将继续●争议焦点22小切口基础研究●门式切口（doorapproach）含胸壁复合组织瓣切口设计

小切口基础研究●门式切口（doorapproach）23●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤——小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血小切口—————创伤小抑肽酶血小板功能复合微创技术GPIIb、IIIa血小板磨糖蛋白↓出血●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤复合微创技术GPIIb、24●右液下直切口不阻断循环心内直视手术小切口—————创伤↓不停跳缺血再灌↓CTnI微创美观心肌保护●右液下直切口不阻断循环心内直视手术小切口—————创伤↓25胸腔镜心脏手术●主要用途：

◆辅助手段，仅用于改善显露。

◆全胸腔镜下心脏手术。●

1996年Chang报道●术时延长25%，增加创伤。

胸腔镜心脏手术●主要用途：26●需特定技术支持

◆熟练的胸腔镜技术

◆特殊状况CPB技术

◆应急处理方案

开展受限●需特定技术支持27不停跳心脏手术●心肌保护好，最符合生理●优于任何停跳技术：

◆避免心肌缺血再灌注损伤

◆降低了低温的不良影响

◆术中血气分析、电解质、尿量、血液动力学较稳定

◆缩短降、升温及CPB时间小切口不停跳效果更优不停跳心脏手术●心肌保护好，最符合生理28●适应症

◆大心脏，心功能差

◆合并肺动脉高压大多数常见先心病及二尖瓣手术●适应症29●遗留问题

◆术野清析度

◆跳动下操作难度◆血液破坏◆气栓问题

●遗留问题30●预防气栓措施

◆维持MAP50mmHg以上◆头低位◆主动脉根部排气◆主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向◆最后一针排气●预防气栓措施31非体外循环心脏手术●CABGoff-pumpYes固定器应用更安全●心内直视手术off-pumpNo●优点：

◆心脏自身排血来维持冠脉灌注压◆心脏持续跳动产生搏动性血流

◆血流分布均匀

◆避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧自由基参与的炎症反应非体外循环心脏手术●CABGoff-pu32●注意事项◆OPCAB中勿过多搬动心脏◆采用Preconditioning方案或采用冠状动脉内塞子固定局部●注意事项33闭式体外循环技术Port-access●斯坦福大学Stevens等报道4个关键部分◆主动脉三腔管，经股动脉插到升主动脉◆静脉引流管，从股静脉插到右心房◆冠状静脉管，从颈静脉插到冠状静脉窦◆肺动脉引流管，从另一股静脉插到肺动脉

闭式体外循环技术●斯坦福大学Stevens等报道34●禁忌症◆主动脉严重钙化◆升主动脉扩张>4cm◆明显主动脉瓣反流◆外周血管病变注意：主动脉球囊压力在250-350mmHg股动脉细小者，经第1肋间升主动脉插管

●禁忌症35●缺点◆手术时间延长◆CPB及阻断时间均延长◆费用高◆外周血管损伤并发症限制应用

●缺点36机器人心脏手术Roboticallyassistedcardiacsurgery●3部分组成◆监视器和两个器械把手组成的控制台

◆电脑控制系统◆机械臂

机器人心脏手术●3部分组成37●优势

上世纪90年代应用

◆精确定位◆连续工作不疲劳◆提供适合人类工作的操作环境

●优势38●发展3个阶段◆辅助内镜操作机器人系统◆辅助微创外科手术机器人系统◆远程操作机器人系统

●发展3个阶段39◆与胸腔镜配合使用，真正做到MIDCABG。◆结合port-access系统可用于先天性心脏病和瓣膜疾病，使微创手术变得各符其实。

●可行性◆与胸腔镜配合使用，真正做到MIDCABG。●可行性40●缺点◆费用高◆手术费时◆学习训练曲线长限制运用

●缺点41介入心脏手术●可用于◆PDA封堵术

◆ASD、VSD封堵术

◆MS、AS、PS球囊扩张术◆冠脉狭窄球囊扩张及支架手术◆主动脉瘤支架置入其中ASD效果好，VSD效果差

介入心脏手术●可用于42MICS展望●心脏手术创伤机制的研究●心肌保护的研究●体外循环损伤的研究及保护●相关手术器械的改进●明确心外疾病的手术适应症●正确评估某一微创技术并掌握适应症●新的微创治疗手段MICS展望●心脏手术创伤机制的研究43●体外循环●心脏移植曾有的两个里程牌心外科又一里程牌●MICS是心脏外科发展的总趋势，具有光辉远景●体外循环曾有的两个里程牌心外科又一里程牌●MICS44●右胸微创切口心内直视手术●右腋下直切口心内直视手术●胸骨下段小切口心内直视手术●双开胸小切口心内直视手术我们MICS开展现状小切口心脏手术●右胸微创切口心内直视手术我们MICS开展现状小切口心脏45不停跳心脏手术●浅低温不停跳心内直视手术●右腋下直切口不停跳心内直视手术不停跳心脏手术●浅低温不停跳心内直视手术46非体外循环心脏手术●off-pumpCABG●全动脉化off-pumpCABG非体外循环心脏手术●off-pumpCABG47靶点●血小板保护◆右腋下直切口结合小剂量抑肽酶对CPB术后出凝血的影响↓出血靶点●血小板保护↓出血48靶点●缺血再灌注损伤◆右腋下直切口不阻断循环心内直视手术心肌保护靶点●缺血再灌注损伤心肌保护49靶点●炎性介质表达◆6-氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。↓体外循环损伤靶点●炎性介质表达↓体外循环损伤50●心肌保护◆去铁敏对心肌顿抑的影响◆Deferocimin结合SOD及CAT对再灌注心肌的保护作用◆血管紧张素转换酶抑制剂减轻心肌缺血再灌注损伤◆肝素对顿抑心肌功能的影响◆甲状腺素对再灌注心肌的保护作用◆大剂量抑肽酶心肌保护效果●心肌保护51●心肌保护◆不同剂量L-精氨酸对顿抑心肌功能的影响◆双下肢缺血预处理及应用血管紧张素对鼠心肌保护作用研究。◆小剂量单次静脉注射米力农对兔顿抑心肌功能的影响。◆地米预处理对顿抑心肌的延迟保护作用。◆缺血预处理与缺氧后处理对离体心脏保存的心肌保护作用。◆6-氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。●心肌保护52◆局部缺血预处理在CABG术中的心肌保护作用。◆生脉注射液对缺血再灌注心肌的保护作用。◆P选择素在鼠缺血预处理心肌中的表达。◆局部缺血预处理在CABG术中的心肌保护作用。53MethodsInductionofanesthesiaandintubation.60–80degreeleft-lateraldecubitusposition.Verticalrightmidaxillaryincision.5-10cminlength.Accessthrough3-4intercostalspace.Methods54Pericardiumisparallelyincisedtothephrenicnerve2.0cmawayandsuspendedasacradle.CPBisemployedwithbicavalandaorticcannulation.Mildhypothermiaisunder32℃-35℃.微创心脏外科的现状及展望课件55Table2InformationofheartdiseasecorrectingthroughverticalrightaxillaryminithoractomyASD(atrialseptaldefect)、VSD(ventricularseptaldefect)、A+V(ASD+VSD)、PH(pulmonaryhypertension)、PAPVC(partialanomalouspulmonaryvenous