宫颈肿瘤课件

子宫颈肿瘤1编辑版ppt子宫颈肿瘤1编辑版ppt梅艳芳（40岁）李媛媛（41岁）英国达人秀明星杰德、古迪（27岁），2编辑版ppt梅艳芳（40岁）李媛媛（41岁）英国达人秀明星杰德、古迪（宫颈上皮内瘤变cervicalintraepithelialneoplasiaCIN宫颈癌

cervicalcancer3编辑版ppt宫颈上皮内瘤变3编辑版ppt概述宫颈病变是女性的常见病，最严重的情况是宫颈癌，位居女性肿瘤第二位。发达国家发病率、死亡率明显下降。发病有明显地区差异，在我国宫颈癌发病农村高于城市、山区高于平原。发病有年轻化趋势，与人乳头瘤病毒感染（HPV）有关——感染性疾病从宫颈上皮内瘤变CIN（癌前病变）发展到宫颈癌平均约10年——可预防、可治愈的疾病4编辑版ppt概述宫颈病变是女性的常见病，最严重的情况是宫颈癌，位居女性肿子宫颈在女性生殖系统中的特点位于阴道内，易暴露易检查与阴道相邻、与外界相通，易感染易患病宫颈表面被覆鳞状上皮易于脱落突出特点：

易受影响发病但易发现5编辑版ppt子宫颈在女性生殖系统中的特点位于阴道内，易暴露易检查5编辑版宫颈组织学特点宫颈上皮——宫颈阴道部鳞状上皮

宫颈管柱状上皮组成6编辑版ppt宫颈组织学特点宫颈上皮——宫颈阴道部鳞状上皮

宫颈组织学的特性宫颈上皮鳞状上皮

柱状上皮

基底层

中间层

浅表层

旁基底细胞

上皮下为储备细胞，具有双向分化或增生能力

基底细胞

7编辑版ppt宫颈组织学的特性宫鳞状上皮柱状上皮基底层中间层组织发展宫颈上皮的生理：

胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，称此交界部为

——原始鳞-柱交接部

8编辑版ppt组织发展宫颈上皮的生理：8编辑版ppt当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降时柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。

9编辑版ppt当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平

在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformationzone），此区细胞增生活跃，为宫颈癌好发部位10编辑版ppt在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交

原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮钠氏囊肿腺开口11原始鳞状交界肉眼看不到11编辑版ppt原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的新鳞柱交界柱状上皮钠

移行带（转化区）鳞状上皮替代有两种方式

1)鳞状上皮化生

Squamousmetaplasia

柱状上皮下未分化储备细胞增生，并逐渐转化为鳞状上皮。表面的柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。化生的上皮开始往往不成熟，但又不同于不典型增生

2)鳞状上皮化Squamousepithelazation

宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。上皮化细胞发育成熟，常出现在炎症愈合过程12编辑版ppt移行带（转化区）鳞状上皮替代有两种方式1)鳞宫颈上皮内瘤变CIN13编辑版ppt宫颈上皮内瘤变CIN13编辑版ppt发病相关因素移行带或转化区鳞状上皮化生细胞如成熟对致癌物质不敏感，但未成熟的鳞状上皮代谢活跃，很易受到刺激，对致癌物质敏感。在青春期尤其青春早期鳞状上皮化生开始时，阴道中潜在的致癌因素可使早期的化生上皮向肿瘤偏离。高危因素：

性生活活跃性生活过早＜16岁病毒感染—HPV感染吸烟、分娩、其它性传播疾病以及口服避孕药······14编辑版ppt发病相关因素移行带或转化区鳞状上皮化生细HPV与宫颈肿瘤

人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirusHPV）与宫颈肿瘤高度相关目前已经确定的HPV型别大约有100余种15编辑版pptHPV与宫颈肿瘤人乳头状瘤病毒（humanpapill

InfectiousDiseases

HPV(humanpapillomavirus):canbefoundnearlyinallexamplesHaraldzurHaus(哈拉尔德·楚尔·豪森),German,waspraisedwithNobelPrisein2008forHisfoundingthatHPVcausescervicalcancer.

HPVtype16,18,3116编辑版pptInfectiousDiseases16编辑版ppt

HPV

Morethan90%sufferersareaccompaniedwithHPV.condyloma

17编辑版pptHPV

Morethan90%sufferers性活跃的年轻女性HPV感染率最高，高峰年龄18~28岁，随年龄增长而明显下降。多数HPV感染都是一过性的，通常在感染数月至两年内消退高危型HPV感染合并协同因子作用，宫颈上皮会偏离化生的过程而转向肿瘤方向，形成上皮内瘤变甚至浸润癌18编辑版ppt性活跃的年轻女性HPV感染率最高，高峰年龄1子宫颈肿瘤的形成过程

Developmentofcervicalcarcer

当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia

不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。19编辑版ppt子宫颈肿瘤的形成过程Developmentof

根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生为分为三级（CINI--III级）CINI级：milddysplasia轻度不典型增生CINII级：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII级：severedysplasia+CIS：重度+原位癌。

正常上皮

CINI

CINII

原位癌20编辑版ppt根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生为分为三级（

子宫颈上皮内瘤样病变（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN），指有癌变倾向的宫颈上皮异常增殖的病变，与宫颈浸润癌密切相关，它反映宫颈癌发生发展的连续过程，常发生于25-35岁妇女。CIN两种结局：病变自然消退；病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。

各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%-15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。21编辑版ppt21编辑版pptfocalpointreviewSquamo-columnarjunctiontransformationzoneSquamousmetaplasiaSquamousepithelizationCIN:cervixepitheliumwithcanceration

vergensabnormalhyperplasia，Itisprecancerouslesionforcervicalcancer.22编辑版pptfocalpointreviewSquamo-colu宫颈上皮内瘤变——临床表现：无特殊症状可合并炎症或接触性出血23编辑版ppt宫颈上皮内瘤变——临床表现：无特殊症状23编辑版ppt诊断：1.细胞学检测2.高危HPV-DNA检测3.阴道镜检查4.宫颈活组织检查24编辑版ppt诊断：24编辑版ppt1.宫颈刮片细胞学检查最常用筛查方法传统巴氏涂片(液基薄层细胞学技术—TCT)25编辑版ppt1.宫颈刮片细胞学检查最常用筛查方法传统巴氏涂片(液基TBS系统(TCT)

(theBethesdaSystem)1.正常范围2.不能明确临床意义的典型鳞状上皮细胞（ASCUS）3.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）

4.高级别鳞状上皮内病变(HSIL)

5癌

1.巴氏I级正常2.巴氏II级炎症3.巴氏III级可疑癌4.巴氏IV级高度可疑癌5.巴氏V级具有典型的多量癌细胞旧的巴氏5级分类法26编辑版pptTBS系统(TCT)

(theBethesdaSyste

推荐用于30岁后妇女，在宫颈癌高发区或开展细胞学检查困难地区也可在25岁以后开始使用。2.高危型HPV-DNA检测27编辑版ppt推荐用于30岁后妇女，在宫颈癌高发区或开展细胞学检查困难地3.阴道镜检查

(细胞学/HPV)筛查阴道镜指导活检

手术治疗

发现或提示问题确定病变部位确诊指导治疗方式选择阴道镜的作用及诊断特点

28编辑版ppt3.阴道镜检查阴道镜的作用及诊断特点28编辑版ppt

确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠的方法传统方法选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取活检，现在提倡多点取材。在碘不着色区活检在阴道镜下定位取活检。必要时搔刮宫颈管，排除隐匿病灶。4.宫颈活检29编辑版ppt确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠的方法4.宫颈活检29编辑版宫颈病变的检查方法检查方法HPV肉眼观察细胞学阴道镜检查分子生物学分子病理学组织病理学30编辑版ppt宫颈病变的检查方法检查方法HPV肉眼观察细胞学阴道镜检查分子123细胞学和/或HPV筛查

阴道镜检查

病理组织学宫颈疾病三阶梯技术筛查评估诊断31编辑版ppt123细胞学和/或HPV筛查阴道镜检查病理组织学宫颈疾病宫颈上皮内瘤变——治疗CINⅠ:60%~85%会自然消退，病变持续率4%，复发率17%观察:6个月行宫颈涂片或高危型HPV-DNA阴道镜随访2年病变持续存在或加重——LEEP

治疗：物理治疗(激光或冷冻）

32编辑版ppt宫颈上皮内瘤变——治疗CINⅠ:60%~85%会自然消退，病宫颈上皮内瘤变——治疗CINⅡ-Ⅲ:约20%CINⅡ会发展为原位癌

5%发展为侵润癌均需治疗:LEEP宫颈环形电切除子宫切除（CINⅢ)(无生育要求)随访:14~6个月一次，3次阴性改为一年一次

2TCT≥ASCUS或高危型HPV行阴道镜或活检

33编辑版ppt宫颈上皮内瘤变——治疗CINⅡ-Ⅲ:33编辑版ppt妊娠合并CIN特点:

柱状上皮外移，化生细胞出现不典型增生易受HPV感染绝大多数为CINⅠ处理：观察待产后随访处理注意：宫颈锥切或宫颈搔刮慎重（不排除浸润癌时）34编辑版ppt妊娠合并CIN特点:34编辑版ppt宫颈癌cervicalcancer35编辑版ppt宫颈癌cervicalcancer35编辑版ppt组织发展当诱发不典型增生的病因持续存在时，这些病变可继续发展为原位癌（carcinomainsitu--CIS），进一步突破基底膜向间质浸润，最后形成浸润癌。

突破基底膜

浸润癌

36编辑版ppt组织发展当诱发不典型增生的病因持续存在时，Pathology

mucinousadenocarcinoma

alignantadenoma

Squamouscellcancer75-80%Adenocarcinoma20-25%Adenosquamouscarcinoma3%-5%37编辑版pptPathology1.鳞状上皮细胞癌

(1)大体Grossappearance

宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂；浸涧癌时可有四种不同类型。38编辑版ppt1.鳞状上皮细胞癌38编辑版ppt

1).外生型

Exophyticgrowth：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。

2).内生型

Enduphyticgrowth：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。3).溃疡型

Ulcerative：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。39编辑版ppt1).外生型Exophyticgrowth：又称增生(2).镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma

又称为微小浸润癌，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。40编辑版ppt(2).镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarc（3）.浸润癌invasivecarcinoma

指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深度超过5mm以上，宽度超过７mm以上41编辑版ppt（3）.浸润癌invasivecarcinoma41编2．腺癌：

约占20%--25%，来源于宫颈管的柱状上皮，外观与鳞癌不能区别。显微镜下有三种类型：（1）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，最常见。（2）宫颈恶性腺瘤（又称微偏腺癌）42编辑版ppt2．腺癌：42编辑版pptMetastaticpath43编辑版pptMetastaticpath43编辑版pptPara-uterusandpelvicwallUterusbodyVaginaBladderRectumDirectextension44编辑版pptPara-uterusandpelvicwallDi45编辑版ppt45编辑版pptLymphaticmetastasis.commoniliaclymphnodes

sacrallymphnodesobturatorlymphnodes46编辑版pptLymphaticmonilvaginaefornixInternalandexternaliliacnodes.parametriumurethranodes47编辑版pptvaginaefornixInternalandexBlood

vesseltransportItusuallyoccursonlatecancer,andmaytransfertolung,liver,bone,bowl.48编辑版pptBloodvesseltransportItusual临床表现

症状：阴道流血：80%接触性出血Contactbleeding年轻患者月经异常绝经后不规则出血——倒开花外生型出血早、量多，内生型出血晚阴道排液：阴道分泌物增多呈血性或水样，晚期癌组织坏死伴感染，可出现大量米汤样或脓性恶臭白带晚期:相应压迫症状(压迫膀胱、直肠、输尿管)出现贫血、恶病质、瘘等49编辑版ppt临床表现

症状：49编辑版ppt体征类型不同，分期不同，局部体征也不同。炎症：无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现

赘生物：呈息肉状、乳头状、菜花状，质脆、触及易出血。宫颈膨大成桶状：溃疡或坏死：

冰冻骨盆50编辑版ppt体征类型不同，分期不同，局部体征也不同。50编辑版ppt临床分期Clinicalstaging正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。

分类方法及标准很多。国际妇产科联盟FIGO分期为：51编辑版ppt临床分期Clinicalstaging正确的临床分期子宫颈癌的临床分期FIGO（2009）

Ⅰ期癌灶局限在宫颈

Ⅰa肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌

Ⅰa1间质浸润深度≤3mm,宽度≤

7mmⅠa2间质浸润深度3~5mm,宽度≤7mmⅠb临床可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶大于Ⅰa期

Ⅰb1临床可见癌灶最大的直径≤

4cmⅠb2临床可见癌灶最大的直径＞4cm52编辑版ppt子宫颈癌的临床分期FIGO（2009）

Ⅰ期Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3Ⅱa癌累及阴道上2/3，无明显宫旁浸润

Ⅱa1临床可见癌灶最大的直径≤

4cm

Ⅱa2临床可见癌灶最大的直径＞4cm

Ⅱb有明显宫旁浸润，但未达盆壁Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）

Ⅲa癌累及阴道为主，已达下1/3Ⅲb癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者53编辑版pptⅡ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。53编辑版

Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜

Ⅳa癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜

Ⅳb癌浸润超出真骨盆远处转移54编辑版pptⅣ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直分期时应注意事项：1.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III期。3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I期或II期者，也应定期为III期。

55编辑版ppt分期时应注意事项：55编辑版ppt诊断如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮（刷）片细胞学检查：筛查2.碘试验：3.阴道镜检查：5.宫颈活检：确诊6.宫颈锥切术：刮片阳性而活检阴性活检为原位癌确定有无浸润CTB超MRIPET(正电子发射断层扫描)：目的：明确有无淋巴转移及远处转移宫旁浸润深度提高活检准确性56编辑版ppt诊断如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作DifferentialDiagnosis.cervicalpolypcondylomatacervicitis57编辑版pptDifferentialDiagnosis.cervica镜下早期浸润：

Ia1期多主张筋膜外全子宫全切术。要求保留生育者可行宫颈锥切术。

Ia2期：改良广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。

58编辑版ppt镜下早期浸润：58编辑版ppt浸润癌：要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。常采用手术：Ib1和IIa1,广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样术。

59编辑版ppt浸润癌：59编辑版ppt浸润癌：要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。常采用手术：Ib2和IIa2,广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术和腹主动脉旁淋巴结取样术，或同期放化疗后行全子宫切除术。

60编辑版ppt浸润癌：60编辑版ppt特殊情况：未绝经，<45岁的鳞癌患者可保留卵巢；对要求保留生育功能的年轻患者，IA1期可行子宫颈锥形切除术；IA2期和肿瘤直径<2cm的IB1期，可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。

61编辑版ppt特殊情况：61编辑版ppt

（二）放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。

62编辑版ppt（二）放疗：62编辑版ppt

1病灶大先放射治疗，缩小后再手术（IIb2）

2手术后补充治疗（高危因素）。（四）化疗

主要用于晚期或复发转移患者，达到缩小病灶、增加放疗敏感性，手术前及放疗前的综合治疗。（三）手术加放疗：63编辑版ppt（三）手术加放疗：63编辑版ppt预后预后：取决于分期、分级及是否治疗彻底五年生存率Ⅰ期达93.4%,Ⅱ期达82.7%,Ⅲ期达26.6%。晚期死因：尿毒症、大出血、感染、恶病质。随访：1/3月（2年）

1/6月（3-5年）

1/1年（＞5年）64编辑版ppt预后预后：取决于分期、分级及是否治疗彻底64编辑版ppt预防1

加强宣教:普及防癌知识，开展性卫生教育2

普查普治——中国宫颈癌防治工