脑出血课件(同名168)

脑出血

1脑出血1【概念】脑出血系指非外伤性脑实质内血管破裂出血。据我国六城市调查示：脑出血患病率为112/10万，年发病率为81/10万。脑出血为高病死率和高致残率的疾病

2【概念】脑出血系指非外伤性脑实质内血管破裂出血。【病因】

1高血压和动脉粥样硬化为脑出血最常见的病因。

2颅内动脉瘤主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。

3脑动静脉畸形因管壁发育异常，常较易出血。

4其他病因脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。3【病因】1高血压和动脉粥样硬化为脑出血最

【发病机制】

脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压骤升所致。其发病机制可能与以下因素有关：

1高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，后者可能破裂引起出血。

2高血压引起脑小动脉痉挛，可能造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿。4【发病机制】脑出血的发病主要是在原有高血压和脑【发病机制】3脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。

4大脑中动脉与其所发生的深穿支——豆纹动脉呈直角，后者又由动脉主干直接发出一个小分支，所以豆纹动脉接受的压力高，且此处也是微动脉瘤多发的部位。因此，血压骤然升高时，此区最易出血。5【发病机制】3脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他【病理】

脑出血的病理改变主要为脑组织局部出血，血肿形成所引起的脑水肿，脑组织受压、推移、坏死、软化等。高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生，约占60%-70%。脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血红素被大量巨噬细胞清除，被破坏的脑组织渐被吸收，胶质纤维增生。出血灶小者形成瘢痕，大者形成囊腔。

6【病理】脑出血的病理改变主要为脑组织局部出血，【临床表现】

高血压性脑出血以50岁以上的高血压病人最多见，近几年有年轻化趋势。发病前常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在白天情绪激动、过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多，且起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。7【临床表现】高血压性脑出血以50岁以上的高血压病【临床表现】急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重者则呈潮式呼吸或不规则呼吸。病人在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激症以及局灶性神经受损体症。由于出血的部位不同，临床表现各异，现分述如下：8【临床表现】急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失【临床表现】1壳核出血内囊部出血

出现典型的口眼歪斜，头和眼转向出血灶侧，呈“凝视病灶”状，常有偏瘫，偏麻，偏盲，失语。重症发病急，昏迷快而深，呼吸有鼾声，反复呕吐。或两侧瞳孔不等大，出血侧瞳孔散大，先缩小后散大２小脑出血

以急剧的眩晕，一侧后枕部剧烈头痛，病侧肢体共济失调，凝视麻痹，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。

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9【临床表现】1壳核出血内囊部出血

出现典型的口【临床表现】３桥脑出血

一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。常突然起病，剧烈头痛头昏眼花复视呕吐，一侧面部发麻等症状。交叉性瘫痪，头和眼转向非出血灶，呈“凝视瘫肢”状，瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，不规则呼吸，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24-48小时内死亡。

10【临床表现】３桥脑出血

一开始就呈深昏迷。桥脑为【临床表现】４脑室出血

原发性脑室出血发病危骤，若出血量大，可引起迅速昏迷，迅速出现丘脑下部及脑干症状，如去大脑强直，呕吐咖啡色残渣样液体，高烧(40℃以上)，多汗，瞳孔极度缩小，脑脊液均为血性，病程短，预后不好，死亡率高。继发性脑室出血，常早期出现偏瘫，而下丘脑和脑干症状比原发性为晚。

11【临床表现】４脑室出血

原发性脑室出血发病危骤，【临床表现】５丘脑出血如属一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状。６尾状核出血发病突然，有头痛、呕吐、颈项强直、精神错乱、貌似蛛网膜下腔出血。预后良好，无严重精神功能缺失。12【临床表现】５丘脑出血如属一侧丘脑出血，且【临床表现】７脑叶出血出血部位以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶。临床可大致分为3类：⑴无瘫痪及躯体感觉障碍⑵有瘫痪和（或）躯体感觉障碍⑶发病后立即昏迷脑叶出血多预后良好。13【临床表现】７脑叶出血出血部位以顶叶多见，以【辅助检查】

1三大常规。血常规白细胞增高

2血糖，尿糖，尿素氮增加等。

3腰穿检查(有脑痛发生时禁止做，以免诱发脑疝和促进死亡)，脑脊液为均匀血性。

4头颅CT检查，磁共振可早期发现脑出血的部位，范围和数量，可鉴别脑梗塞和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。

14【辅助检查】14【治疗要点】

1急性期主要治疗原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命体征和防治并发症。

⑴防止继续出血加强护理和对症治疗有躁动不安和抽搐者，据病情给予镇静和抗癫痫药。

⑵降血压

应保持在20-21．3／12一13．3kPa左右。⑶降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝。

⑷防止合并症。褥疮，尿路感染，口腔感染，呼吸道感染等。

⑸必要时外科手术治疗。●2恢复期

⑴神经营养药物。

⑵肢体功能锻炼。

15【治疗要点】1急性期15【护理评估】

1病史诱因白天有情绪激动、过度兴奋、劳累或用力排便、脑力紧张的活动等。

2身体评估临床表现

3实验室及其他检查

4心理社会资料

16【护理评估】1病史诱因白天有情绪激动、过度兴【常用护理诊断】1意识障碍与脑出血、脑水肿有关。

2潜在并发症脑疝。

3潜在并发症消化道出血。17【常用护理诊断】1意识障碍与脑出血、脑水【其他护理诊断】

1生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或医源性限制（绝对卧床）有关。

2有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、肢体感觉和运动功能障碍或长期卧床有关。

3有废用综合征的危险与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。4有感染的危险与出现意识障碍机体抵抗力下降，呼吸道分泌物排出不畅，留置尿管有关．18【其他护理诊断】1生活自理缺陷与意识障【目标】

1病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢复正常。

2病人与家属能理解绝对卧床的重要性，卧床期间生活需要得到满足。

3不发生上消化道出血、脑疝及长期卧床所致的各种并发症。19【目标】1病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢复【护理措施及依据】1意识障碍⑴休息与安全急性期绝对卧床休息，发病２４－４８小时内避免搬动患者，侧卧位头部稍抬高，以免颅内静脉回流,以减轻脑水肿；瞻望、躁动病人加床栏，适当约束。保持环境安静，避免各种刺激。⑵生活护理给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，发病三天后待病情稳定，如神志仍不清楚，应鼻饲流质；定时翻身、排背，动作轻柔，保持床单位整洁；协助做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理；保持肢体功能位置。⑶保持呼吸道通畅预防呼吸道感染深昏迷病人应平卧或侧卧，头偏向一侧，鼻导管或鼻塞吸氧3~4L/min，舌后坠者可将下颌托起或用舌钳子将舌牵出。呼吸道痰多时可及时吸出，每次不超过15秒，必要时行气管插管或气管切开。注意无菌操作．⑷病情监测严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水、电解质的变化。20【护理措施及依据】1意识障碍20【护理措施及依据】2潜在并发症脑疝⑴评估有无脑疝的先兆表现严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、视乳头水肿、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生，及时抢救。⑵配合抢救迅速给予吸氧和建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物；立即清除呕吐物和口鼻分泌物，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅，防止窒息；备好气管切开包，气管插管和脑室穿刺引流包。21【护理措施及依据】2潜在并发症脑疝21【护理措施及依据】3潜在并发症消化道出血⑴病情监测注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、体征。插胃管鼻饲的病人，注意定时回抽胃液，观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性。观察有无黑便，监测大便隐血试验结果。⑵饮食护理给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少量多餐。⑶用药护理按医嘱给予保护胃粘膜的药物，如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等，观察用药后反应。

22【护理措施及依据】3潜在并发症消化道出血22【评价】

1病人意识障碍无加重或神志清楚。

2未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制。

3生活需要得到满足，未发生压疮、感染、营养失调等并发症，病情逐渐好转。23【评价】1病人意识障碍无加重或神志清