2型糖尿病漏诊1例报告

2型糖尿病漏诊1例报告

克综合征（ks）是最常见的性染色体异常染色体，发病率为1.660。1手术调查及结果患者，男，30岁，农民，单身，以“糖尿病2年，脚底溃烂6个月”之主诉入院。病史:2年前因双脚无明显诱因起水疱，于当地医院检查后，诊断为“糖尿病”，给予口服用药治疗，未坚持服用，血糖控制不佳，6个月前左脚脚底水疱形成，创面逐渐溃烂增大，行降血糖、抗感染治疗，血糖控制良好，但左足底创面未见明显好转。为求进一步治疗来我院，门诊以“左足底慢性溃疡，糖尿病”收住我院烧伤整形美容科。查体(图1):身高180cm，上部量86cm，下部量94cm，体重73kg,T:36.5℃，P:76次·min入院后完善各项相关检查，监测血糖，未见明显手术禁忌后，在腰麻下行左足底清创、皮瓣转移、植皮修复术。手术顺利，术后常规换药，左足底植皮区皮片成活良好，40余天后出院，嘱其继续糖尿病饮食，定期监测血糖，左足避免负重。3年后，该患者以“糖尿病5年，右足底溃烂3周”之主诉入住我院内分泌科。病史同上，查体:患者神志清、反应迟钝、语言表达不清。T:36.4℃，P:80次·min家系调查:患者父亲因儿时外伤造成下肢残疾，其母表型正常，双亲非近亲婚配，妹妹体健，28岁，已婚，育有2女，表型正常。患者否认糖尿病、肥胖及其他遗传病史。在获得患者及其家属知情同意并签署知情同意书的前提下，抽取患者及其母亲、妹妹的外周血，并采集患者口腔黏膜细胞进行后续处理。2各前用于的前源扩展保护对采集的患者及其母亲、妹妹外周血样本进行外周血淋巴细胞培养及G显带染色体核型分析(400条带水平)，计数201个细胞，患者核型为mos47,XXY[4]/48,XXXY[195]/49,XXXXY[2](图2)。患者母亲及其妹妹均为46,XX。另外，用收获到的患者外周血和口腔黏膜中期分裂相细胞与性染色体X(绿)和Y(红)探针(CEPX/Y)进行荧光原位杂交，结果显示:患者外周血淋巴细胞及口腔黏膜细胞中均存在XXY/XXXY/XXXXY3种性染色体核型(图3)，然而，计数所有细胞核型，其在两种细胞中所占比例不同。外周血淋巴细胞中XXY[20]/XXXY[180]/XXXXY[5],XXY占9.76%(20/205),XXXY占87.80%(180/205),XXXXY占2.44%(5/205);口腔黏膜细胞中XXY[7]/XXXY[162]/XXXXY[3],XXY,XXXYandXXXXY分别占4.07%(7/172)、94.19%(162/172)和1.73%(3/172)。3糖尿病ks患者的临床表现KS也被称为先天性睾丸发育不良、小睾丸综合征和先天性精小管发育不全综合征。1942年，Klinefelter首次从临床的视角描述了该综合征，从而人们将其命名为KS。通常在660个新出生的婴儿中就有一个KS，而在不育男性中增加至3%～4%，在无精症的男性中增加至10%～12%通常KS患者在儿童期并没有明显的特征。而在青春期阶段，他们会表现出睾丸发育不全、四肢修长、长骨异常生长而引起的身高突出等表型。部分患者会伴随智力障碍和神经精神紊乱。青春期后，由于缺乏雄激素而导致部分男性化缺陷，如男子女性型乳房、不育等。本文患者表型具有KS的基本特征，根据患者母亲描述，患者7岁时由于反应能力差及语言发育严重滞后而辍学，之后在人际交往方面显得很无力，性格孤僻。除上述典型表型外，近年来，KS的表型得到了一定的扩展，出现了代谢综合征、2型糖尿病和机体组成的不利改变(如体内脂肪的堆积、肌肉含量降低、胰岛素敏感度降低、肌肉强度和氧气消耗能力改变)。研究发现，KS患者骨质减少和(或)骨质疏松症的表型占42.5%本研究中，通过经典的细胞遗传学分析手段，患者被诊断为非典型的47,XXY/48,XXXY/49,XXXXY型KS。其中以48,XXXY核型为主，在不同的标本、方法中，分别占到97.01%、89.80%和94.19%。性染色体的五体型和四体型在男性中的发生率为1∶8000～1∶100000KS可通过临床表现、实验室内分泌指标和染色体核型分析来诊断。染色体检查，如核型分析或荧光原位杂交技术被用于该综合征的最终确诊。典型的KS，可根据患者睾丸小而硬、男性乳房发育、智力发育障碍、第二性征发育不全等临床表现以及实验室检查作出诊断。KS患者发生糖尿病的概率明显升高，但发生率报道不一。另外，两者的具体联系及发生机制尚不明确。目前国内报道的有关KS合并糖尿病的报道，大部分是典型KS47,XXY与糖尿病发生的表型描述，缺乏相关机制的研究。国外研究认为2型糖尿病(T2DM)等复杂性状的遗传基础与额外X染色体上的单个基因的关系较小，更多的与表观基因组和转录组的细微变化有关。和正常人群相比，KS患者的糖尿病有一些独特性，主要表现为:(1)KS患者糖尿病的发病年龄较早，在30岁左右;(2)体重指数(BMI)比没有KS的T2DM患者低;(3)即便达到代谢控制，胰岛素治疗似乎也没有太大的效果目前，KS仍然缺乏特异性的治疗措施。临床上主要是应用睾酮替代疗法(TRT)，以促进该类患者的第二性征发育、增强性欲、改善骨质疏松和心理状态，但这无助于生育力的提高。11～12岁为KS的最佳治疗年龄。为使患者预后良好，应及时诊断和治疗。但事实上，其诊断率只有25%左右，且诊断时的平均年龄在30岁左右。如本文患者33岁时才因糖尿病足最终被诊断为mos47,XXY/48,XXXY/49,XXXXY综合征，错失了最佳治疗时机，降低了激素替代治疗效果。对于TRT目前尚存争议。一些研究小组报道，TRT对于治疗T2DM患者的胰岛素抵抗和血脂异常是有益的多数克氏综合征患者一生都没有被诊断出来。结合本文罕见型KS伴糖尿病患者的诊疗过程，分析其漏诊原因主要有:(1)青春期前的KS男性没有显示出严重的体格特征，即存在青春期表型隐匿性的特点;(2)非典型KS患者临床表型的多样性。一般地，X染色体的数目与智力发育迟缓、性腺发育不全、畸形率成正相关;(3)糖尿病与克氏综合征同时发生，在临床上较为少见，因此常被忽视;(4)未能综合分析患者病史、临床表型、体征及实验室检测指标;(5)各种分子遗传学检测手段的不断涌现，常使我们忽视了经典细胞遗传学技术的重要性。鉴于以上原因，现提出以下防范措施:对所有疑似该疾病的患者都应该做染色体检查，青春前期，虽无KS临床表现，