闭合复位外侧3枚克氏针内固定治疗儿童肱骨上骨折的疗效观察

闭合复位外侧3枚克氏针内固定治疗儿童肱骨上骨折的疗效观察

脊柱骨折的高度集中是儿童，占儿童肘部骨折的30%40%，通常发生在5至7岁的儿童。1数据和方法1.1数据收集1.1.1骨折患儿及致伤原因选取2017年9月至2018年12月湖南中医药大学附属常德市第一中医医院小儿骨科收治的儿童肱骨髁上骨折患儿156例作为研究对象，其中男97例，女59例；年龄4～12岁，平均（6.3±1.8）岁；左侧骨折90例，右侧骨折66例；致伤原因：活动时跌倒平地摔伤103例，交通伤或其他高处摔伤49例，其他4例；GartlandⅡ型骨折93例，GartlandⅢ型骨折63例，均为闭合性骨折。1.1.2骨折治疗及分型(1）有明确的肘部创伤史，年龄4～12岁；（2）新鲜闭合性骨折，受伤至就诊时间小于8h;(3）伤后患肢肘部肿痛、活动受限、压痛叩击痛、外观畸形；（4)X线片检查肱骨髁上骨皮质不连续且能确定骨折类型和骨折移位程度；（5）随访资料完整。1.2方法1.2.1治疗方法1.2.1.远端位移的矫正采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。麻醉满意后患儿取仰卧位，患肢外展放置于手术桌上，常规消毒铺巾。2位助手分别握住患儿患肢前臂和上臂，做顺势拔伸牵引，术者两手分别远近端相对挤压，先用端挤法矫正侧方移位，再纠正前后重叠移位。若远端旋前（或旋后）应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。纠正上述移位后，如整复类型为伸直型骨折术者则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，助手在牵引下缓慢屈曲肘关节至110°～120°，常可感到骨折复位时的骨摩擦感，如整复类型为屈曲型骨折时术者则以两拇指从肘前推按远端向后，两手其余四指重叠环抱骨折近端向前提拉，然后在牵引下将远端向背侧压下，并缓慢伸直肘关节。1.2.1.克氏针内固定C型臂X线机透视下证实肱骨髁上骨折得到复位，肱骨远端内外侧柱连续、Baumann角大于10°、肱前线平分肱骨小头。采用肱骨外髁处为进针点分散置入3枚直径1.8mm克氏针，用电钻经皮穿入，进针方向在冠状面与肱骨干纵轴线成40°～50°，矢状面上向后倾斜10°左右。外侧3枚克氏针分别分散固定：1枚固定肱骨远端外侧柱；1枚固定至鹰嘴窝外侧缘；1枚固定至鹰嘴窝中点；穿过对侧肱骨内上髁上骨皮质约1.0mm。C型臂X线机透视见克氏针位置满意后沿皮外5mm折弯并剪断多余的克氏针，针尾置于皮外，予以长臂石膏托外固定于肘关节功能位。1.2.2石膏外固定及克氏针切除时间术后予以常规抗生素预防感染2d，术后每3天予以针尾清洁换药，术后第1天起嘱患儿主动进行肌肉收缩活动，如握拳、屈伸腕关节等功能锻炼。每2周复查1次术后X线片，以了解骨折是否发生移位及骨折愈合情况，根据患儿复查时病情恢复情况确定去除石膏外固定的时间，通常为4周后拆除石膏外固定，石膏拆除后指导患儿主动进行肘关节屈伸功能锻炼；依据患儿复查时骨折端骨痂形成情况确定克氏针拔除时间（通常为术后6～8周）；拔出克氏针后指导患儿进一步加强患肢锻炼（应特别强调循序渐进），如拉弹力带、抓握皮球、前臂旋前旋后练习及患肢肌力锻炼等，切忌患儿的家长使用暴力而导致患儿患肢肌肉韧带的再次损伤，甚至发生再次骨折移位的可能。1.2.3观察指标观察并记录156例患儿手术时间、骨折愈合时间，以及术后尺神经损伤、克氏针松动移位、针道感染、骨化性肌炎等并发症发生情况。1.2.4评估综合效果的基准术后肘关节恢复情况采用Flynn标准作为疗效判定依据1.2.5术后护理156例患儿均获随访6～14个月，平均（10.0±2.3）个月。2结果2.1骨性愈合及并发症156例患儿手术时间为30～60min，平均（42.0±9.6)min。156例患儿均获得骨性愈合，愈合时间2～4个月。术后均未出现医源性尺神经损伤、克氏针松动移位、针道感染、骨化性肌炎等并发症，术后患肢疼痛较前明显缓解。肘关节术后疗效：优147例，良9例，优良率为100%。2.2湖南中医药外院患儿，男，7岁。左肱骨髁上骨折（GartlandⅡ型），伤后3h由外院转入湖南中医药大学附属常德市第一中医医院，予以闭合复位、改良外侧3枚克氏针分散固定术治疗。手术前后X线片、术后肘关节外形及功能情况，见图1。3外固定治疗儿童肱骨上骨折的特点本研究在肱骨髁上骨折闭合复位的基础上采用单纯外侧3枚克氏针固定的方法进行固定，3枚克氏针分别由肱骨外上髁进针固定肱骨远端外侧柱；至鹰嘴窝外侧缘；至鹰嘴窝中点。由于3枚克氏针分散固定不在同一平面，根据三角形具有稳定性的原理，所以固定较为牢固。部分学者认为，单纯外侧3枚克氏针固定后能得到足够的稳定性，且能避免尺神经损伤。克氏针固定后考虑患儿喜好活动，为防止患肢再次创伤予以采用长臂石膏进行保护，更进一步地固定了骨折端，防止了骨折移位的发生。外侧克氏针进行固定，可完全避免医源性尺神经损伤，且避免了为保护尺神经而切开复位加重损伤。肱骨髁上骨折患儿手术时机的选择方面，排除绝对手术禁忌证后予以早期手术治疗。ABZUG等早期手术治疗可有效降低患儿疼痛时间及程度，且早期手术治疗可有效缓解肿胀程度，降低骨筋膜室综合征发生率，减轻骨折整复的困难程度。早期手术治疗同时可缩短患儿住院周期，节省治疗费用。本研究156例肱骨髁上骨折患儿在采用外侧3枚克氏针经皮分散内固定结合石膏外固定方法治疗后均获得骨性愈合，术后均未出现医源性尺神经损伤、克氏针松动移位、针道感染、骨化性肌炎等并发症，患肢疼痛较术前明显缓解，肘关节疗效评价优良率达100%。闭合复位外侧3枚克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的特点：（1）闭合复位大大减少了对儿童的创伤和对患儿造成的痛苦，且闭合复位没有伤口，不会遗留切开复位术后切口的瘢痕影响美观等问题；（2）闭合复位的低创伤可缩短患者的围手术期时间，避免了术口频繁换药带来的不便，减少了患儿的治疗费用，提高了患者的周转率；（3）外侧3枚克氏针不在同一平面的固定可达到足够的稳定性，防止骨折移位的发生；（4）外侧进针可有效避免由于患儿肥胖、患肢肿胀等造成的尺神经扪不清而导致的医源性尺神经损伤，由外侧进行固定使治疗过程更加安全，减少了医疗纠纷的发生。闭合复位外侧3枚克氏针内固定治疗过程中应注意：（1）切忌暴力复位，避免软组织及神经受到过度牵拉造成肿胀而增加骨筋膜室综合征及神经牵拉损伤等并发症发生率。（2）最低要求达到解剖复位，争取解剖复位；但要注意避免为追求解剖复位而反复尝试加重损伤。（3）注意进针方向，避免伤及重要的血管和神经。同时，注意外侧3枚克氏针固定的位置，要做到不同平面的固定，且分别沿着肱骨远端外侧、鹰嘴窝外侧、鹰嘴窝中点方向进行固定。（4）术后注意消毒外露的针尾，避免针道感染；术后患肢应予以石膏外固定保护，防止患儿哭闹导致患肢再次受伤移位；且后期石膏拆除后嘱患儿积极进行患肢功能锻炼，避免肘关节僵硬等并发症的发生。闭合复位外侧3枚克氏针固定适用于移位明显的GartlandⅡ型、GartlandⅢ型的早期肱骨髁上骨折患儿，且患儿能耐受手术治疗，未合并严重内科疾病。移位不明显者可予以手法复位，石膏、夹板外固定保守治疗；陈旧性肱骨髁上骨折患儿不主张采用此种治疗方式；对合并严重神经感觉障碍等神经损伤症状者则应行切开探查内固定术。综上所述，闭合复位外侧3枚克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效显著，具有操作简单、创伤小、避免医源性尺神经损