神经外科手术麻醉

神经外科手术麻醉（Neurosurgicalanesthesia）1精选ppt神经外科手术麻醉毕节市第一人民医院麻醉科黄耀2精选ppt

学习

目的1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2.掌握颅内高压的常见原因处理3.了解几种常见颅脑手术的麻醉处理3精选ppt概述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：1有一定容积的颅腔；2脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差,故神经外科手术麻醉注意两点：1)颅内压2)脑氧供需平衡4精选ppt

第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响

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一、生理学基础㈠.脑血流1.脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min）2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP50~150mmHg3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物6精选ppt㈡脑代谢1.脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。7精选ppt㈢颅内压(intracranialpressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70～200mmH2O

颅腔内容物由神经组织(86％)、脑脊液(10％)及血液(4％)三部分组成。8精选ppt㈢颅内压1.正常颅内压：⑴腰椎穿刺压：侧卧位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O⑶侧脑室穿刺压：卧位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O9精选ppt2.颅内压影响因素：⑴颅腔容积⑵脑组织⑶脑血容量⑷脑脊液3.颅脑顺应性⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。⑵颅内容积—压力关系曲线:呈正相关曲线10精选ppt

二、麻醉对脑血流、脑代谢

和颅内压的影响

11精选ppt1．血管活性药物（1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。（2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小。12精选ppt2.麻醉药和肌松药⑴静脉麻醉药：⑵吸入麻醉药：⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压⑷肌松药⑸其他安定，利多卡因等降低CBF、CMRO213精选ppt(1)静脉麻醉药1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICP2）降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。14精选ppt静脉麻醉药3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。15精选ppt(2)吸入麻醉药

氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内压，降低脑代谢率。氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可较好地维持脑血管对C02的反应性氧化亚氮可影响C02对脑血流量的反应性调节16精选ppt吸入麻醉药1、N2O：（1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。（2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显（3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。17精选ppt吸入麻醉药2、氟烷、安氟醚和异氟醚：（1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用（2）扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异氟醚（3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高。3、七氟醚和地氟醚：18精选ppt(3)肌松弛药1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。19精选ppt

(3)肌松弛药

去极化肌松药琥珀胆碱可导致颅内压升高。非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接和间接扩张脑血管，增加脑血流量。

泮库溴铵可引起动脉压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。

维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全地用于颅脑手术。20精选ppt3．其他

机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护。21精选ppt第二节

颅内高压的原因和处理

颅内压持续超过200mmH2O或15mmHg时称为颅内高压(intracranialhypertension)。

其正常值为70～200mmH2O22精选ppt颅内高压常见原因

1颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。2颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。3脑体积增加：各种原因引起的脑水肿。4脑脊液分泌和吸收失调：如脑积水。5脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动静脉畸形。23精选ppt颅内高压的症状

颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心和视神经乳头水肿。

天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。

后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。24精选ppt颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理1脱水剂、利尿剂和液体限制2皮质激素3过度通气4降低静脉压5脑血管收缩药的应用6低温7减少脑脊液容量，8手术减压或手术切除颅内占位性病变。25精选ppt颅内高压的处理㈠、脱水剂、利尿剂和液体限制1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人体白蛋白20～40ml/次26精选ppt

㈡、激素

改善颅内顺应性，能恢复部分血脑屏障功能，预防溶酶体激活，促进脑电解质的转运，改善脑的代谢，促进水和电解质的排除。1.地塞米松10～20mg/天2.氢化考的松100~200mg/天㈢、过度通气脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳㈣、降低静脉压头高位27精选ppt

㈤、减少脑脊液1.脑室穿刺引流2.腰穿引流㈥、脑血管收缩剂1.硫妥2.利多卡因3.异丙酚等.㈦、降温

可使脑血流降低，脑氧代谢降低。28精选ppt第三节麻醉前评估和准备29精选ppt一、病情估计㈠、气道通畅情况㈡、意识㈢、颅内高压㈣、水、电解质及酸碱紊乱㈤、合并伤和并发症二、术前用药小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。

30精选ppt麻醉药和麻醉方法效果好、镇痛完善能降低颅内压、脑代谢诱导和苏醒快对呼吸和循环影响小31精选ppt三、麻醉药物选择㈠、吸入麻醉药1.笑气2.挥发性吸入麻醉药异氟醚㈡、静脉麻醉药1.硫妥，2.依托咪脂，3..异丙酚，5.氯胺酮6.苯二氮卓类㈢、肌松药1.去极化肌松药ICP↑2.非去极化肌松药（筒箭毒碱除外）ICP↓32精选ppt

四、麻醉方法选择㈠、局麻㈡、全麻1.吸入全麻2.静脉全麻3.静吸复合全麻㈢、低温麻醉33精选ppt麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药。3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。34精选ppt五、麻醉管理㈠、血压的调控1.气管插管心血管副反应的处理2.疼痛刺激心血管副反应的处理3.ICP升高反射性血压升高的处理4.控制性降压⑴、脑动脉瘤跨壁压=MAP-ICP⑵、SJVO235精选ppt㈡、呼吸的管理1.控制呼吸2.保留自主呼吸㈢、严格掌握输血输液量㈣、注意体位和手术操作的影响㈤、麻醉消退期的无呛咳拔管1.药物的使用2.特殊器械的使用36精选ppt术中输液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%。（4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜（5）纠正电解质紊乱。37精选ppt

㈣、监测1.ECG6.ICP2.BP7.ECG3.TV8.T4.CVP9.SJVO25.ETCO210.Urine

38精选ppt第四节几种常见颅脑手术

的麻醉处理39精选ppt（一）、严重脑外伤手术治疗1)病情特点①脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧血症。②常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍③昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据Glasgaw分法进行评估。当积分<7时为严重损伤；积分为3~5时其预后不良；积分≥8时其预后较好。④因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐而引起误吸综合40精选ppt2)麻醉注意事项：①昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。②气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。③麻醉期间应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿。④术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。41精选ppt（二）、后颅窝手术:(1)病情特点1)小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。2)颅压升高，严重者可因血压，PCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝。3)术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。42精选ppt(2)麻醉注意事项1)因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，适当补液，以免发生严重的低血压。2)力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致ICP严重升高或脑疝形成。因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化。4)在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意。43精选ppt(三)脑膜瘤切除术1.病情特点(1)瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多(2)有的瘤