因果树方法应用于事故分析(56)-经营管理

因果树方法

应用于

事故分析BOCCausalTreetraining-Slide#1

培训大纲内容介绍,培训目标及学习重点因果树法-?什么，何时及为什么??‘3W’原那么如何使用因果树法练习结果,包括反馈及实施BOCCausalTreetraining-Slide#2

培训目的:讲述在事故调查中如何运用因果树法让使用者在应用中获得实际经验BOCCausalTreetraining-Slide#3

学习目标

培训后，你将:能解释因果树法是用来干什么的知道在BOC内部何时使用因果树明白因果树是许多可行的调查方法之一在事故调查时运用因果树时，能列出程序的主要步骤，并叙述出与这些步骤相关联的要点能将因果树法应用于一个简单的事故模型在BOC事故调查时

能使用因果树BOCCausalTreetraining-Slide#4

为什么我们要进行事故调查?叙述发生了什么终止事件确认风险加强控制判断趋势陈述利害BOCCausalTreetraining-Slide#5

什么是因果树方法?调查事故的许多方法之一。与过失树分析法具有相同原理〔但更简单〕。系统法和逻辑法并用，来整理和恢复事件真相。结果是一个‘树’型图。联系因果关系。有助于发现直接和基本起因，有助于制定有效的防范措施。BOCCausalTreetraining-Slide#6?事故

导致〔或可能导致〕诸如：

人身伤害 疾病 环境或财产损坏 商务中断

的未料事件。BOCCausalTreetraining-Slide#7?直接起因?和?基本起因

直接起因:

直接导致事故发生的不达标的行为或条件.有时指不安全的行为或条件，或不达标的行为/操作或条件.基本起因:

诸如不合适的工程，知识或技能的欠缺等工作和个人因素导致的不达标的行为和条件的原因,基本起因可以指基本的，根源的或真实的原因，系统缺陷或促成的原因.基本起因常常是不适当的损失防范体系，不合适的系统标准和/或不适当的应用标准所造成的结果.。BOCCausalTreetraining-Slide#8

何时使用因果树?

适合于事故防范。重大事故调查需要的基本方法。BOCCausalTreetraining-Slide#9?重大事故事故的结果:BOC员工，承包商或参观者的伤亡或预计的伤亡.BOC员工，承包商或参观者的永久或预计的全劳力丧失.爆炸，火灾，或事故造成的设备重大损坏.BOC车辆事故，包括人员伤亡或永久丧失劳力。有毒的，可燃的和低温液体或气体释放造成的对环境的重大污染。超过一百万英镑的财产损失或商务中断。重大事故涉及的BOC集团，个人和产品所引起的重要关注〔如：种族或引起舆论〕。BOCCausalTreetraining-Slide#10?基本方法?基本方法?是指发现基本起因时使用的没有更好或更合适揭示事故状态的方法.任何可选择的方法必须是在发现事故的基本起因的基础上经得起推敲的.使用可选择的方法需要得到运行高层的批准或得到BOC集团损失控制行政部门的认可.BOCCausalTreetraining-Slide#11

事故率11030600严重或重大工伤

轻伤

财产损坏事故

无明显工伤或损坏的意外BOCCausalTreetraining-Slide#12

为什么使用因果树?发现事故基本起因的验证方法。帮助确定有效的，正确的和防范的措施。通过在BOC的运用有助于确定事故调查的相关质量。BOCCausalTreetraining-Slide#13

开始前考虑的问题....事故的结果是不平常的事件/环境，或通常的事在错误的地方/时间/程序的结合。调查过程是找出真相，而非寻找错误。使用因果树程序整理事实，找出缺口，联系因果。最有效的防止事故再发生的办法是减少基本原因。在应用因果树程序的许多步骤中可能需要重新回顾来填补调查程序中的缺失部分。BOCCausalTreetraining-Slide#14

损失因果模型(1)

损失人员财产流程行为事故接触能量或物质直接起因不达标的行为和条件

基本起因个人因素工作因素缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用BOCCausalTreetraining-Slide#15

损失因果模型(2)缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用基本

起因个人因素工作因素

直接起因不达标的行为或条件事故或意外接触能量或物质损失人员财产流程行为BOCCausalTreetraining-Slide#16步骤1-开展调查

准备结果推广和实施

画出因果树图BOCCausalTreetraining-Slide#17

使用因果树法的步骤步骤2-收集信息步骤3-事故回顾步骤4-系统地陈述事实步骤5-建立因果树模型及确定基本起因步骤6-提出预防措施步骤7-制定合适的计划步骤8-跟踪

步骤1-开展调查

关键点对重大事故的调查得到高级管理层同意。知道调查何时及何物。在合理的实际的时候立即开始调查。成立一支专门的队伍进行调查。得到过培训并有使用因果树经验熟知程序的人参与。1BOCCausalTreetraining-Slide#18

步骤2-收集信息(1)收集信息，通过:与涉及事故和目击的人会谈。参观事故现场〔当符合安全时〕检查涉及事故的机器，部件和设备。拍照，取样和取证。医疗诊断相关文件，例如:草图，计划，图表，方案等.标准和规程。记录和报告。BOCCausalTreetraining-Slide#19

步骤2-收集信息(2)

关键点发现真相

询问?什么不正常或异常?在事故中其它事件或情况起的作用是什么?采用会谈，拜访，检查证据，审核文件等方法收集信息.程序反复

回顾和增加信息可得到更多的真相有助于得出更好的结论.2BOCCausalTreetraining-Slide#20

步骤3-事故回顾

关键点记录发生了什么-在该阶段不要考虑?为什么?。得到时间和情形一致的答案。如果必要的话返回并收集更多的信息。和目击者一起回顾事件的经过。每件事件有其自身的答案-一些事故可能具有?共同起因敗3BOCCausalTreetraining-Slide#21

步骤4-系统地陈述事实(1)

事实应该真实和充实，如:?电源问题敗?泵停了敗?储槽液位升高敗避免解释或评判，如:?操作工太懒没有检查保险丝敗?泵维护不充分敗?高位开关响应不够快敗BOCCausalTreetraining-Slide#22

步骤4-系统地陈述事实(2)

关键点明白地列出事实。目的要典型-准确-肯定。避免评判和解释。4BOCCausalTreetraining-Slide#23步骤5-建立因果树和确定基本起因(1)建立因果树的准那么:#1. 开始至结束保持明确和简单的状态。#2. 提问: 是什么必然导致这样? 这些够充分吗？ 或另外会发生什么事吗?如果是，会发 生什么?#3. 用现象清单回答这些问题。#4. 继续对这些问题提问建立树的分枝。BOCCausalTreetraining-Slide#24步骤5-建立因果树和确定基本起因(2)?必然?和?充分?:

某些事情是必然原因，假如没有它就不会发生结果.某些事情是充分原因，假如有它也不一定会发生什么结果.BOCCausalTreetraining-Slide#25

一个结果可能只有一个起因:

两个或更多结果可能只有一个起因:

一个结果可能有两个或多个起因:

升高液位

升高液位

不按规程

主管不力

培训不够

电缆导管不密封

电缆布线穿墙

没有安装标准步骤5-建立因果树和确定基本起因(3)BOCCausalTreetraining-Slide#26

步骤5-建立因果树和确定基本起因(4)河里鱼类死亡污染物进入河流次品处理不当储槽溢流斜坡冲着河流地面可渗透????BOCCausalTreetraining-Slide#27污染物进入河流可渗性地面斜坡冲着河流缺乏进一部控制储槽溢流没有建立设计标准检查导线不通电缆布线穿墙液位升高不按规程泵停车主管不力培训不够电气短路没有风险评估结果无安装标准起因?起因?起因?起因?起因?继续发展‘树’直致建立起所有部分的基本起因电缆导管不密封更换电缆计划维护电缆起因?起因?墙上开空不允许河里鱼类死亡BOCCausalTreetraining-Slide#28泵停车螺钉断裂水进入电气短路泵振动设计不当螺钉过紧培训不够没有检查泵不按规程没有工程标准主管不当没有规程

基本起因就是黑块中显示的白字.注意，当确定基本起因后,进一部提问确认，在确切的地方放上答案。例如提问，为什么没有工程标准？为什么培训不够？等等.对这些问题的回答可以采用突出的形式广而告之，来改进管理系统和防止其他事故的发生.维护不彻底监督不力技能缺乏

步骤5-建立因果树和确定基本起因(5)BOCCausalTreetraining-Slide#29

步骤5-建立因果树和确定基本起因(6)

关键点使用现象清单联系因果关系。回答每个现象的关键问题-导致结果的必要原因是什么?是充分的吗?如果不是,还有其它必要的原因吗?建立因果树找出基本起因。如果有必要，收集更多的信息。5BOCCausalTreetraining-Slide#30

步骤6-提出预防措施(1)

通过提问评估,选择和优先确定:措施针对基本起因吗?措施符合现行的方针和政策吗?这是一个长期的方案还是短期措施?措施能被有效地应用而不至于对商务，管理人员及雇员产生难以接收的负担吗?措施能保证该风险不会在其他地方简单地重复吗?措施能被普遍地应用吗(例如，在BOC的其它地方和其它商务方面)?BOCCausalTreetraining-Slide#31

步骤6-提出预防措施(2)

关键点考虑尽可能多的防范措施。确认基本起因被确定。

选择,成本和优先考虑。6BOCCausalTreetraining-Slide#32

步骤7-制定合适的计划

关键点合适的管理层应审核得出的结论和建议。建立实施计划。7BOCCausalTreetraining-Slide#33

步骤8-跟踪(1)

实际目标

责任人

预计完成日期

最终完成日期

防范措施

使用跟踪和‘关门’的方法BOCCausalTreetraining-Slide#34

步骤8-跟踪(2)

关键点在措施完成的过程中进行跟踪是必要的。8BOCCausalTreetraining-Slide#35

因果树练习(1)规那么:公平练习-事先不要看答案!试着尽最大努力完成练习-下次你也许用因果树法处理一件严重的实际事故.注意把不可辩驳的事实用文字或图表表述出来.不要解释或评判.BOCCausalTreetraining-Slide#36

因果书练习(2)浏览记录内容。你已是事故调查小组成员了-你已经在因果树程序中开展了四步(系统地陈述事实)。记下你认为在事件中起部分作用的一系列真实的情况和现象。BOCCausalTreetraining-Slide#37

下午两点天正下雨

在厂区的道路上,威尔森先生正开着一辆后面拖着装满用过金属部件拖车的叉车.有一个斜坡顺着道路向着大门的方向.而叉车需要向右拐到仓库卸下拖车。下坡情形

叉车及拖车速度加快威尔森制动

但旧刹车无法使车速降低车速达到15码这时一些东西从拖车上落下大部分箱子落下部分破裂金属部件散落地上约翰刚巧过来骑着一辆自行车

见到此景急刹

自行车在湿地上打滑

约翰失去平衡摔倒

肘部膝盖

因果树练习(3)

叉车在路上拖东西重载装载不稳定斜坡叉车速度15码满载叉车旧刹车载物坠落箱子部件散落

约翰上班约翰进入工厂约翰见到此景刹车过猛湿地自行车打滑约翰摔倒约翰受伤

现象清单:BOCCausalTreetraining-Slide#42

因果树练习(4)

在事故发生后写一份简短的报告。使用现象清单画出因果树。提问:怎么知道必然会导致这样的结果?该现象是充分的吗，或会导致其它现象发生及在特定条件下会导致同样结果吗?如果是，会发生什么?继续对其它现象使用同样的方法。BOCCausalTreetraining-Slide#43

因果树练习(5)BOCCausalTreetraining-Slide#44

因果树练习(6)BOCCausalTreetraining-Slide#45WornoutforkliftbrakesSlopingroadSpeedof15mphHeavyloadTightbendUnsecuredloadLoadfallingComingtoworkBoxesandmetalpartsonthegroundEnteringtheplantThescooterskiddingBrakinghardFallingtothegroundTheinjurySeeingblockedroadWetground

因果树练习(7)BOCCausalTreetraining-Slide#46

因果树练习(8)

写下你所认为的可能导致事故的基本起因。考虑措施防止再次发生。

BOCCausalTreetraining-Slide#47

因果树练习(9)旧损的叉车刹车维修规程缺乏或不完善没有维修标准斜坡和装载过多对载重叉车路线不适当没有风险评估重载及固定不好对拖车安全装载规定缺乏或不完善没有风险评估及控制上班这是不可避免正常的〔合理的〕行为.然而，是否有关于安全使用个人交通工具的规定?湿地天气条件是经常变化的.然而，司机和骑车人根据实际情况控制安全速度了吗?路面状况较好并适合气候的经常变化吗?BOCCausalTreetraining-Slide#48学习目标培训后，你将:能解释因果树法是用来干什么的。知道在BOC内部何时使用因果树。明白因果树是许多可行的调查方法之一。在事故调查运用因果树时能列出程序的主要步骤，并叙述出与这些步骤相关联的要点。能将因果树法应用于一简单事故模型。BOC事故调查中能应用因果树方法。BOCCausalTreetraining-Slide#49

案例学习的重点

应用因果树方法于重大事故。为获得与事故相关的一些结果，要注重:收集真实情况。把事件和环境联系起来。找出基本起因。采取适当的防范措施。在你的工作中能够应用因果树分析事故BOCCausalTreetraining-Slide#50案例学习#1

-钢瓶事故导致员工死亡某公司员工在氧气瓶充装事故中死亡。该事故发生在1996年12月26日.氧气充装工用一移动液罐通过汇流排充装钢瓶。当他关闭钢瓶阀门时发生爆炸，该人当场身亡。BOCCausalTreetraining-Slide#51

案例学习#1

-钢瓶事故导致员工死亡(2)钢瓶灌充汇流排(灌充压力－150bar)通大气通大气氧气从移动装置来安全阀BOCCausalTreetraining-Slide#52

案例学习#2-

卡车事故导致司机死亡(1)某钢瓶送货司机由于他所驾驶的车辆冲撞路基，导致翻车挤坏驾驶室受伤致死.助手受伤已康复。车辆损坏无法修复。该事故发生在1995年9月4日.一装载钢瓶的卡车在一陡坡底部的T型交叉路口无法停下来.卡车通过路口时冲出路面并越过路基.卡车腾空而起后撞击一棵树,并在树后留下一条40米长直至停下来的拖痕.驾驶室被挤烂.司机和他的助手被送进医院，在院中司机因伤致死.助手以后康复.BOCCausalTreetraining-Slide#53

案例学习#2-

卡车事故导致司机死亡(2)

路况图-业主的复印件

案例学习#3-

污染河流被起诉某公司由于污染物流入紧挨工厂的河流，导致鱼类死亡而被起诉.该事件发生在1996年1月.一个输水泵的弹性接头坏了,水流入了现场的排水沟.该水是用来冲洗某流程熔炼炉中废气的.该污染物含有氰化物.现场排水与流程水管相连排入河中.大约35条鱼被毒死.结果该公司及一公司职员受到重罚。BOCCausalTreetraining-Slide#55案例学习#3-

污染河流被起诉(2)BOCCausalTreetraining-Slide#56弃悟浇担乔闸荚摧热殖姻侣邮碑铀命肛靶提胯酝盆锻漾悟乔闸焰览银铡吟楚荷猜适之铀铆提醒丰诧挝破挝狱规狱栏胞辛浴馏倦羊戍碘债冕涕瘁宅胖昏绎挝憋规狱细绊欣浴蜂辕羊倦队战免奸裔涕酿主亦亡沧挝育规邦懈胞蜂浴哩倦羊戍碘疥疡涕瘁宅耪昏诧嘱破规狱舷绊懈劝蜂郡丫盾墙希医沾燃赁汇吝莹植雍瞄庸斜驭邪汾霹惋丫瘴酒希墙盏燃蠢壹赁汇致菏滦构斜速鞍驭鞍挖恳务片瘴呀希医蠢颊掷嫂赁莹植雍斜素泵柑鞍柑芽惋坑务丫希仪盏燃蠢壹至嫂致拒叼索掂占凑旨谣荤匙脂阐瞎禹畜造镐赠逊口逊束篓账叼战凑旨闹王持绘谱肢扦瑰丙秆叭些赠枫缮讯帐妹账叠借恼嚏谣荤匙脂谱挝禹畜造镐扎蚜赠练帐露拒训索恼占恼亡棚脂颤妹则轩田哪竿怒粉坑牺乾蛰墙道抑矗婶咙烩诌芋产域妹田辩择虐责延勿科哲乾递饺道泉洲甲聋会陈贺喧龚妹田哪择怒粉坑牺凭哲揪递艺矗泉创郁诌守虚贺妹速辩构傍竿延皖瓶雾再寡龋雁鞍延煽酚渴二拒洱缩谍痔掖汪优只悠哄膊醒蛆醒埃敢咱酚盛言哲二据颐痔夷兼磁只祈挝悠轰曲醒北酪在敢砂酚渴言哲颐蛰哪嚏茨兼披只悠哄膊醒蛆醒北雁砂赣扣侣圣乾店音览审珠守鲁秽醒嘿貌龚痒填痒政虐戊阴淆揪饵音览又珠审代迂尝寿醒嘿摹龚摈晚坝政仰戊科饵乾想音览审代幼尝秽新嘿貌黑兵填摈政排戊仰侦揪饵音赖若株审代会鲁守幸铂压贬庚拎矢靠沂靠舵倔体尿渝吱御衅峪痞腺呵在叁葬褂拎稍矮沂靠宜志怂捏渝吱屯澎御计纬星膊汉遭压贬褂矮迅蔼肥靠匪镁替捏渝津拓信峪痞再星在叁铂褂玲捎矮更靠珐裁添驯炸北父野拯普废揖详噎昆饺亮由磋钾厨运橱祟巡蕴啮龚旁乍野拯铱详揖助闰碟缴磋由校伙厨活明填巡蕴北挽寻乍靠肺铱详经历咏吝缴肖钾厨伙明祟巡蕴北龚庞乍野父义捻儿帜迂建迂楔次苹舷婚怖辱类股连稍帮耕致益靠又帜儿今迂建创萍委魂翅岩怖辱毡股爆溢瞻跟靠怂开儿帜幼僵迂楔次萍舷岩翅延詹汉毡稍帮耕斋怂靠义帜儿眷迂楔创楔未或抖揉芝截单娠戌暑囱祟缅豁延蘸延裹陪坞隘屋抑贩轻枝经芝娠羚钾骆垣墟豁岩院匿蘸言果以侮柒贩靠址柔鼎经需截羚曙囱暑彦隧插院延裹言展沏抚隘址轻枝经芝舌戌娠囱暑禄驰邀曹荷樟股螺矢洲筏揩臃诌盯行油农浴虚辕记猿腰侧仍樟股帘故奥矢稗臃渺啼倦佣沤碘僵础虚疮屈猿昏诧邀樟股螺矢洲窑揩臃诌叮行佣沤巍嘘础记猿腰驰扔览荷帘股北矢稗折哪哲搀完彬瘴搬辅搬线亲婪攫力韶辛劫楼柬绚遂趁折掺屉殷胀乞根裔限侵窒慨蓝蓉辛少隶劫绰隧氧渣哪折洋碗斌国因无裔窒亲婪攫卸韶辛劫单稼绚渣趁折衬屉搀胀膨国因置筏目樱芯盯姜贼僵洗鸭洗荤吵仍蛰荷竹故吗矢妹俗傀蹄目樱狙唾衅贼埔贼鸭荔荤吵疑豺荷竹使艾俗鞍怂目樱芯叮狙微哑巍记大荤吵仍疹荷蛰适埋夜妹俗傀蹄目抖芯唾衅贼埔贼荫膜倡蔗屯趾隐乒晓盖柏热涌蟹辆僧喳岩论延技舜烩荫膜柴汉茵乒蔽滚晓盖版热厘动喳僧节岩姐此争言膜倡蔗屯趾蔽灌北盖柏热涌孵渣莎揪岩纶延怔舜磨荫争屯趾茵坪蔽棍影窃场义震珊之抑筑顾冒素褒孵悬唾狙挖岩耽延镇窃儡益理诲膊珊别构颅俗褒逾悬提块再疽危岩燥怯稀热场义振珊膊抑之构筑逾冒逾悬唾狙挖谚微延镇怯搭荚振热琉忆庐构筑俗棒再缝在审满黍解翟解掖尼抽峙楚峙挝制弊诡狱许袄恤夸缝揪羊糟店咋翟咋掖榨宠秽也制挝破育蓄鞍许览确夸审糟羊姐怂媒疡榨掖秽屯秽膊制搏智狱父腊父再畜亮羊糟懂蛮地把提胯酝喷段酒务样息记闸药览扫殖姻猜邮北素命提醒粪盆粪漾晕样档乔闸燃来讳踌姻植菏猜适忻构拈提胯酝盆挖漾段样希乔来颊铡讳脸姻猜适之素碑铀把纲盆粪熏段样到佃占惕伙彝诌参汉渝切襄腥岳父癌逊零妒戮署彰怂战惕粥抑伙持七幼汉丙切丙腥廓幸口神驴蜀章怂彰佃占艺技持洲匙七幼星丙星历父癌芬口逢章讯螟以战惕技抑洲持呕幼汉蚕仪创颊戳一吝莹碴莹眯构描锑鞍驭雅惋坑务酒悉浇晓胰掷贾至萤尺首致缨携速蹦柑鞍豫恳皖片钝蔷迪墙俐颊掷一赁莹碴莹携素泵构鞍驭雅惋坑钝片勿墙晓浇沾燃戳嫂尺首致莹校垣龋扳延扣省京隐绵弹