全球哮喘防治倡议

2006全球哮喘防治倡议(GlobalINitiativeforAsthma,GINA)1精选ppt哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。2精选ppt3精选pptGINA回顾1993年GINA专家组成立1995年发表GINA系列丛书1998年修订，对哮喘根据严重程度进行分类2002年及此后每年内容更新2006年内容更新是基于2005年1月以来的大量临床研究做出的2007年内容更新GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20064精选ppt全球哮喘管理和预防的策略

(2006版)哮喘管理和预防的指南袖珍本

(2006版)儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本(2006版)哮喘患者和家庭指南所有资料均可从GINA网站

获取GINA系列5精选pptGINA2006

目录定义和概述诊断和分类哮喘治疗药物哮喘的管理和预防方案指南在医疗机构中的执行Revised2006GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20066精选ppt哮喘的分级：强调重点放在基于临床控制的哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重程度分级哮喘的诊断与监测：仍强调肺功能检测在诊断和监测中的重要地位，更加强调测量气流受限变异性的重要性；5岁以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体查，最常用及最有效的是试验性治疗（速效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006GINA2006

主要变化概要7精选ppt5岁以下儿童哮喘的管理：诊断及哮喘预测哮喘的治疗：治疗的目标强调达到和维持临床控制；哮喘治疗的5个步骤；对哮喘治疗药物的新认识；难治性哮喘的诊断及治疗哮喘管理和预防：再次强调了建立医患合作关系的重要性；对哮喘的评估、治疗和监测围绕临床控制这一中心增加了在卫生系统中指南的执行内容GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20062006GINA

主要变化概要8精选ppt之前将哮喘按照严重程度分类为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续的标准现在仅推荐用于研究目的。

目前推荐将哮喘按照控制水平分类为：控制、部分控制、未控制。这反映了对于哮喘的理解，即哮喘的严重程度不仅与潜在疾病的严重程度相关，同时也与对治疗的反应情况有关；并且对个体患者来说严重程度并非一个不变的特征，而是会在几个月或几年内发生变化。

哮喘的治疗药物，包括长效β2－激动剂、白三烯调节剂以及色甘酸类药物等的地位有了很大的变化，对糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整，这些变化都是建立在大量临床试验资料基础上的

GINA2006年修订版明确指出,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。所有哮喘管理必须围绕哮喘临床控制这一新重点展开。

围绕哮喘临床控制这一新的核心，GINA2006推荐了哮喘管理的新模式，由5个部分组成：建立医患合作关系,确定并减少危险因素暴露，评估、治疗和监测哮喘，处理哮喘急性加重，特殊类型哮喘(如妊娠、外科手术、鼻炎等相关哮喘)的管理。9精选ppt10精选ppt强调循征医学

循征医学分级A多中心，随机，双盲研究BRCTC队列研究D专家共识11精选pptGINA2006

更新的解读

哮喘的治疗目标对几种治疗药物的新认识哮喘管理方案医生的角色难治性哮喘的定义GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200612精选pptGINA2006

更新的解读

哮喘的治疗目标

对几种治疗药物的新认识哮喘管理方案医生的角色难治性哮喘的定义13精选ppt哮喘治疗的目标强调哮喘控制为主要治疗目标GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200614精选ppt气道炎症。气道高反应性哮喘症状控制过敏原病毒空气污染触发因素过敏原运动冷空气SO2粉尘控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘治疗的目标15精选ppt哮喘的分级按严重程度按控制水平间歇性轻度持续中度持续重度持续控制部分控制未控制GINA2006GINA2002GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200616精选ppt哮喘临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200617精选ppt哮喘控制水平任意一周内出现1次†任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征<80%预计值或个人的最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)1次或1次以上/年*无恶化2次以上/周无(2次或2次以下/周)需缓解剂/急救治疗任一无夜间症状/夜间觉醒任一无活动受限2次以上/周无(2次或2次以下/周)日间症状未控制部分控制

(任意一周内满足任一标准)控制(所有以下标准)特征

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200618精选ppt19精选pptGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2002哮喘控制按需使用速效

2激动剂不需任何药物

低剂量ICS缓释茶碱色甘酸类药物白三烯调节剂一级间歇发作二级轻度持续三级中度持续

四级重度持续降级低到中剂量ICS+吸入型LABA

中剂量ICS+缓释茶碱中剂量ICS+口服LABA高剂量ICS中剂量ICS+白三烯调节剂高剂量ICS+吸入型LABA需要时加入缓释茶碱白三烯调节剂长效口服β2激动剂口服糖皮质激素抗IgE治疗症状控制后降级监测最少症状GINA2002

阶梯式治疗方案20精选pptGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤GINA200621精选ppt哮喘教育环境控制五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效

2-激动剂低剂量ICS加长效

2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效

2-激动剂

按需使用速效

2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低剂量ICS加缓释茶碱22精选ppt患者目前的控制水平以及目前的治疗决定了药物治疗的选择。例如，如果目前的治疗方案不能达到哮喘控制的目的，则应将治疗升级直到达到控制的目的。如果已经至少3个月维持了哮喘的控制，那么可以将治疗步骤降级，以达到可以维持控制的最低步骤和最低治疗剂量。23精选ppt婴幼儿喘息的分类GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200624精选ppt各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200625精选ppt

晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各种婴幼儿喘息的特点26精选ppt儿童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

27精选pptCastro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000.过敏性鼻炎

URIs以外的喘息嗜酸粒细胞(>4%)次要危险因素

父母哮喘

湿疹主要危险因素<3岁喘息患儿发生哮喘的危险因素或儿童哮喘的预测严格指数：非严格指数：3岁以前出现3次以上的喘息3岁以前出现1～2次喘息＋1个主要因素或2个次要因素＋1个主要因素或2个次要因素28精选ppt29精选ppt学龄前期儿童的喘息具有以下临床特点——提示“哮喘”的诊断反复发作的喘息（>1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200630精选ppt中国儿童

支气管哮喘防治常规－婴幼儿喘息无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2003年修订31精选pptGINA2006

更新的解读

哮喘的治疗目标对几种治疗药物的新认识哮喘管理方案医生的角色难治性哮喘的定义32精选ppt哮喘治疗药物分类：控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱白三烯调节剂 色甘酸类药物长效β2激动剂（吸入、全身） IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效β2激动剂吸入制剂、短效β2激动剂口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200633精选ppt哮喘教育环境控制缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效

2-激动剂低剂量ICS加长效

2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效

2-激动剂

按需使用速效

2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶碱2006GINA哮喘治疗方案34精选ppt证据水平第一步：速效ß2受体激动剂（A)第二步：低剂量吸入激素（A)白三稀受体调节剂（A）第三步：增加吸入激素的量（A)

激素加LABA（A)

激素加白三稀（A)激素加缓茶碱(A)35精选ppt长效

2-激动剂

近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性进一步强调长效

2-激动剂不应单独用于哮喘治疗长效

2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用药，除非与适当剂量的ICS合用

5岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数没有足够证据支持用于5岁及5岁以下儿童GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200636精选ppt白三烯调节剂

作为哮喘控制药物，具有了更显著的地位，尤其在成人治疗领域白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200637精选ppt用于成人轻度持续哮喘的治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯调节剂38精选ppt病情严重程度各异的5岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶化的次数对于5岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由病毒诱发的哮喘恶化

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯调节剂39精选ppt色甘酸类药物色甘酸类药物单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮质激素的替代治疗选择GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200640精选ppt吸入型糖皮质激素Drug

LowDailyDose(

g)MediumDailyDose(

g)HighDailyDose(

g)>5yAge<5y>5yAge<5y>5yAge<5y

>1000

>500-1000

250-500Budesonide-NebInhalationSuspension>1000>400>600#

600-1000>200-400

200-600#

200-600100-200Budesonide>800-1200>400

>400-800>200-400200-400100-200Mometasonefuroate>2000>1200>1000-2000>800-1200400-1000400-800Triamcinoloneacetonide

>500>500>400#

>250-500>200-500>200-400#

100-250100-200Fluticasone

>2000>1250>1000-2000>750-1250500-1000500-750Flunisolide>320-1280>320

>160-320>160-320

80–16080-160Ciclesonide*

>1000>400

>500#

>500-1000>200-400250-500#

200-500100-200250#

Beclomethasone#GINA2005的数据

GINA2006对吸入型糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200541精选ppt儿科用药量大吗？儿童代谢快如：布地奈德在儿童的半衰期是1.73/h在成人的半衰期是２.3/h绝大多数的患儿400μg布地奈德42精选pptGINA2006

更新的解读

哮喘的治疗目标

对几种治疗药物的新认识

哮喘管理方案医生的角色难治性哮喘的定义43精选ppt哮喘管理方案Revised2006Revised2005GINA20026个方面GINA20065个方面哮喘管理方案——以“哮喘的控制”为目的GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200644精选ppt哮喘管理方案GINA20021.教育患者并医患建立伙伴关系2.根据症状和肺功能，评估和监测哮喘严重程度3.避免危险因素暴露4.制定成人和儿童长期管理的个体化用药方案5.制定哮喘急性发作的个体化方案6.提供定期的随访治疗GINA2006建立医患合作关系确定并减少危险因素暴露评估，治疗和监测哮喘处理哮喘的恶化特殊类型哮喘的管理GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200645精选ppt哮喘管理方案的目标达到并维持症状控制维持正常活动水平(包括锻炼)肺功能尽可能接近正常预防哮喘急性发作避免发生哮喘治疗药物副作用预防哮喘相关的死亡GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200646精选ppt

哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平47精选ppt如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经至少3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单用中高剂量ICS，尝试3个月内剂量减少50%；单用低剂量ICS能达到控制，可改每天1次给药；联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到最低剂量才考虑停用LABA；最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗时间及治疗方案的调整48精选ppt治疗时间及治疗方案的调整

对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要在3～4个月后才能显现哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200649精选pptGINA2006

更新的解读

哮喘的治疗目标

对几种治疗药物的新认识哮喘管理方案

医生的角色难治性哮喘的定义50精选ppt医生的角色如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系对患者进行教育，使其具有自我管理的能力与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平良好的医患关系有助于哮喘的控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200651精选pptGINA2006

更新的解读

哮喘的治疗目标

对几种治疗药物的新认识哮喘管理方案医生的角色

难治性哮喘的定义52精选ppt难治性哮喘定义——经过第四步治疗（缓解药物+2种或以上控制药物）仍无法达到控制水平通常对糖皮质激素反应不良。明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素应寻求达到最佳控制状态的最低剂量对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择

-抗IgE治疗有益于过敏性哮喘

-白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200653精选ppt两项新的研究在ATS2007会议期间,美国国立心肺血液研究所(NHLBI)的哮喘临床研究网发布

PEAK研究：规律吸入激素的效果仍存在争议。

在2006年公布的儿童早期哮喘(PEAK)预防研究中,285例有哮喘高危因素的学龄前儿童(2~3岁)接受吸入激素标准治疗2年并随后停药观察1年。结果：2年的吸入激素治疗,并没有在第3年中改善患儿的哮喘症状及肺功能。该研究结果不支持在停用吸入激素后,原治疗对疾病仍有改善作用,这对具有哮喘高危因素学龄前儿童的标准治疗产生了较大影响。

54精选ppt该研究的观察期于2005年春结束。在ATS2007上,亚利桑那大学Morgan教授对随后2年的后续随访资料进行了总结：根据目前的研究结果,仍不能确定早期使用吸入激素是否能保护高危哮喘儿童的气道,以及是否能改善哮喘症状和保护肺功能。

威斯康星大学Guibert教授是PEAK研究的主要负责人,他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病程,吸入激素治疗反应好的患儿,在停止治疗后病情发展仍较差。

PEAK研究55精选ppt部分患儿在发育过程中,逐渐停止哮喘发作,但一些具有某种特征的患儿,如男性、伴有变应症或湿疹的患儿,他们的病程发展情况较差,哮喘发作症状随年龄增长仍会持续。PEAK研究显示,吸入激素并不能改变这一过程。丹佛大学Rand教授还指出,肥胖、体重过度的患儿对传统的哮喘治疗反应较差。

由于目前对规律吸