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文档简介
程序化脱机在有创机械通气中的应用第1页,课件共30页,创作于2023年2月背景
机械通气(MV)的最终目的是使患者脱机,回归自主、平稳的呼吸模式。但如何能使危重患者尽早安全脱机,一直是胸科及ICU医生研究的临床热点课题。
第2页,课件共30页,创作于2023年2月概念
有创机械通气——
定义:是指建立人工气道后与呼吸机连接的通气方法。
目的:改善通气和氧合,纠正低氧血症、高或低碳酸血症,减少呼吸做功和氧耗。
作用:防治呼吸功能不全和支持心脏功能的重要手段。
第3页,课件共30页,创作于2023年2月概念
脱机——
是逐渐降低机械通气水平,恢复病人自主呼吸,最终脱离呼吸机的过程。第4页,课件共30页,创作于2023年2月概念
程序化脱机——
是近年来临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取的有计划的脱机拔管的方法,包括预测脱机的指标(筛查试验),自主呼吸试验(SBT)、拔除气管导管等,区别了以往的经验性脱机的方法。第5页,课件共30页,创作于2023年2月1.
2.
3.程序化脱机过程筛查试验自主呼吸试验拔除气管导管第6页,课件共30页,创作于2023年2月筛查试验:适应证筛查试验:
对有创机械通气超过24h者,于每天早晨进行一次筛查试验。患者通过筛查试验后方可进行自主呼吸试验(SBT)。第7页,课件共30页,创作于2023年2月④
COPD患者—筛查试验:标准①病因—导致有创机械通气的病因好转或被去除,呼吸肌力量恢复好。②停用镇静剂、肌松剂>6h。
PaO2/FiO2≥150-200
PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25
PH>7.30
PaO2>50mmHg
FiO2<35﹪⑤无活动性心肌缺血。
③氧合指标—第8页,课件共30页,创作于2023年2月筛查试验:标准⑥血流动力学——稳定:停或少用血管活性药物,多巴胺<5ug/(Kg.min),Hb>80g/L,总蛋白>55g/L,血电解质钾>3.3mmol/L、钠>130mmol/L、磷>0.5mmol/L、钙>1.5mmol/L。⑦自主呼吸——有能力:自主呼吸12-30次/min,自主潮气量>5ml/Kg,PSV<15cmH2O,PEEP<10cmH2O,最大吸气负压<20cmH2O。⑧撤机前PH值接近正常(7.35-7.45),FiO240%-50%,PO2≥60mmHg。⑨神志清楚、咳嗽反射良好。第9页,课件共30页,创作于2023年2月自主呼吸试验(SBT)SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道,30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。但COPD患者建议行120minSBT以预测撤机成功率。第10页,课件共30页,创作于2023年2月自主呼吸试验(SBT)进入SBT的所有患者均可采用直接脱机,经鼻导管给氧5L/min。3minSBT:试验过程中应密切监测生命体征,当患者超出下列指标时应立即中止SBT,转为MV:
①呼吸频率/潮气量(浅快指数)<105;
②呼吸频率(RR)>8次/min或<35次/min;
③心率(HR)<120~140次/min或变化<20%,没有合并心律失常;
④自主呼吸时VT>4mL/kg;⑤SpO2>90%。第11页,课件共30页,创作于2023年2月自主呼吸试验(SBT)若患者通过3分钟SBT后,则继续完成SBT30~120min。(2)30~120minSBT:试验中持续监测下列指标,每15min记录1次。第12页,课件共30页,创作于2023年2月自主呼吸试验(SBT)SBT成功标准:
SpO2>90%,PaO2>60mmHg,pH>7.32,PaCO2增加<10mmHg,HR<120-140次/min或改变<20%,90mmHg<SBP<180mmHg或改变<20%,RR<35次/min或改变<50%,神志清楚,无感觉不适,无发汗,无辅助呼吸肌参与呼吸。
在规定的试验时间内达到上述SBT成功标准,表示试验成功,则可以预测撤机成功,准备拔管。第13页,课件共30页,创作于2023年2月SBT的实施一阶段(3minSBT)二阶段(120minSBT)密切监测生命体征★进入SBT的所有患者均可采用直接脱机,经鼻导管给氧5L/min。第14页,课件共30页,创作于2023年2月SBT:一阶段—3min★医护应在床旁密切观察浅快指数:<105呼吸频率:>8次/分或<35次/分自主呼吸:潮气量>4ml/kg心率:<140次/分或变化<20%
没有新发的心律失常氧饱和度:>90%
当患者超出上述指标时应立即中止SBT,转为MV。第15页,课件共30页,创作于2023年2月SBT:二阶段—30~120min
客观指标生命体征气道评估
撤机拔管指标第16页,课件共30页,创作于2023年2月SBT:二阶段—30~120min动脉血气——FiO2<40%,SPO2≥90%PaO2≥60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR<120~140次/分或改变<20%90mmHg<SBP<180mmHg或改变<20%,且不需要依赖血管活性药物客观指标主观指标气道评估RR<35次/min或改变<50%;无新发或过度嗜睡、焦虑、烦躁不安;新发或加重的呼吸困难无出汗无呼吸做功增加的表现气道通畅度评价气道保护能力评价第17页,课件共30页,创作于2023年2月SBT:二阶段—30~120min上述客观及主观指标中任意一项出现异常均提示SBT失败,不能拔除气管插管,需返回SBT前机械通气参数继续机械通气待第2天再次试验,对于SBT尚未达到2h但已明显出现上述指标变化者随时终止SBT。第18页,课件共30页,创作于2023年2月SBT:二阶段—30~120min气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量<110ml或小于输出气量的10%,则提示拔管后喘鸣的危险性增加第19页,课件共30页,创作于2023年2月SBT:二阶段—30~120min气道保护能力评价—
指令性咳嗽
分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力:主观、客观
确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可有效清除气管内分泌物、防止误则应继续保留气管内导管,直至具备上述条件。第20页,课件共30页,创作于2023年2月咳嗽峰流速测量第21页,课件共30页,创作于2023年2月程序化脱机拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察气管插管用物气管切开包吸痰的装置面罩简易呼吸器开口器喉镜急救药品第22页,课件共30页,创作于2023年2月程序化脱机拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后的观察①心理疏导(拔管的重要性、拔管时的注意事项、拔管时的配合)②呼吸功能的锻炼(深慢呼吸、缩唇式或腹式呼吸指导深吸气后作咳痰动作)③半坐位或坐位第23页,课件共30页,创作于2023年2月程序化脱机拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察拔管中护士与医生密切配合,才能减少并发症发生第24页,课件共30页,创作于2023年2月程序化脱机拔管拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难第25页,课件共30页,创作于2023年2月程序化脱机拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难第26页,课件共30页,创作于2023年2月拔管—程序予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释,物品准备,生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气予以合适氧疗第27页,课件共30页,创作于2023年2月拔管后护理视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背,鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗:有创-无创序贯通气在围拔管期发挥重要作用第28页,课件共30页,创作于2023年2月拔管成功判断
拔除气管插管后给予氧疗,伴或不伴无创通气,48h内
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