胆石症教案完

教案第1次课授课时间：2020年11月19日课程名称外科学授课专业班级学时2（20分钟）授课题目（章、节）第四十章：胆道疾病第四节：胆石病第五节：胆道感染教学目的及要求1.知识与能力目标：1.1了解胆道的解剖学特点，特别是胆管、肝动脉、门静脉的解剖关系，掌握胆囊的生理功能。1.2掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。1.3熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。1.4了解胆石症目前主要的治疗手段及术后相关并发症。1.5通过临床病例，使学生对胆石病具有感性及理性认知，培养爱伤意识和人文关怀精神。2.过程与方法目标：2.1通过引入临床相关个案，提出相关问题，使学生能初步了解胆石症的临床表现及体征，激发学生的学习兴趣，并且进一步探讨该案例下一步的治疗方案。2.2插入相关动态解剖图，帮助学生梳理肝内外胆管相关解剖特点，使学生能更加直观的了解胆道系统的相关解剖。2.3运用对比法，引导学生对比思考胆囊、肝内外胆管的功能正常与功能失常的表现，提高学生分析问题的能力，具备自主学习的能力。2.4通过对临床案例的分析与演练，加强学生理论联系实际的能力，让学生能够即学即用，提高学生临床思维能力。2.5通过课后知识拓展，培养学生的文献检索能力，自主学习能力和终身学习能力。教学重点及难点教学重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。分析：胆囊结石并胆囊炎是临床常见病、多发病，作为临床医生，应熟练掌握胆石症的病因及发病机制，并制定出符合该病例特点的最佳治疗方案。急性梗阻性别化脓性胆管炎是胆系感染的严重阶段，发病急，症状重，死亡率较高，因此必须对该病症有熟练掌握，并能及时制定出抢救方案。应对方法：为突出结石性胆囊炎及梗阻性化脓性胆管炎的重点，导入两例经典病例，并附加图片及辅助检查结果，让学生对该病症有更加直观的认识，而不是仅仅停留在苦涩的课本，激发学习兴趣。通过重点讲解法、启发式教学、引导式教学法、互动式教学法等多种教学方法的运用，并借助思维导图及多媒体等的教学手段，以学生为主体，教师为主导，使学生参与教学，加深对该病症的理解记忆。结合已学知识，设三问三答，层层递进，通过问答，突出胆石病的重点，加强理解。2.教学难点：胆道的解剖特点，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则分析：胆道系统的解剖错综复杂，特别是学生对Glison系统和肝静脉系统始终无法分清，多门静脉、肝动脉、胆管的解剖位置及毗邻关系，学生难理解，学习起来有一定困难。应对方法：为了突破难点，一借助比喻，使抽象问题具体化；二借助动态思维导图及动态解剖图谱，让学生从临床治法体会理论运用。教学设计1.教学设计理念1.1课程特点本节课主要介绍胆石症，包括胆道的解剖重点、生理功能、结石性胆囊炎、胆管炎的病因、临床表现、治疗等，课堂容量适中，但因内容抽象难理解，且需要记忆的知识较多，所以对于还未充分接触临床的学生来说难度较大，本节课对教师授课和学生学习，都有较大的挑战。1.2设计理念基于胆道解剖复杂及胆道疾病晦涩难懂等特点，经多次备课预演，将复杂的问题简单化可使同学们更好记忆，学习外科学疾病，需有良好的解剖学基础，而解剖学本身较枯燥抽象，这就需要教师有足够的知识贮备与授课经验，巧妙运用解剖图谱、引导式、启发式、总结归纳式等多种教学方法，灵活衔接教学环节，明确课堂教学的重点、突出课堂教学的难点，从而保证课堂教学的有效性，使学生在以后的课程学习中始终保持较高的兴趣。2.教学预测2.1该专业的学生目前尚未完全进入临床学习，对专业，对课程，一方面抱有足够的好奇，另一方面又对临床，特别是外科充满着未知，因此外科学的授课需要在充分教授知识的同时，同时更要注意生动、活泼。充分激发学生的外科学学习热情，为接下来进入临床实习打下基础。2.2培养学生构建外科学思维。4.教学设计思路：4.1以“病例导入理论讲解提问总结”为脉络，设计课堂教学过程。4.2秉承“以学生为中心”的教育教学理念，在课堂中贯穿互动式教学、启发式教学、引导式教学等，注意学生自主学习能力的培养。5.板书设计教学互动设计环节6.1课上互动：上课时以问题式教学法、引导式教学法等方法授课，引导学生思考，环环相扣，充分调动学生学习积极性、主动性，实现学生在课堂上的主体地位，加深对胆石症相关知识的学习，实现课上师生互动的有效性。6.2课下互动：课程结束后，布置课后思考题，并建立用于课后交流的QQ群、微信群等，搭建课后交流渠道，做到课下师生互动及生生互动。大体内容与时间安排一、病例引入………………2分钟二、胆囊及胆道系统解剖………2分钟三、胆囊的生理特点…………1分钟四、结石性胆囊炎………5分钟五、急性梗阻性化脓性胆管炎………5分钟六、提出问题及总结…………………5分钟教学手段与教学方法教学手段：使用多媒体课件并结合板书，借助图片、借助思维导图等。教学方法：使用讲授法、案例式教学法、问题式教学法、引导式教学法、启发式教学法、归纳总结法、互动教学法等。教材及参考资料1、使用教材：《外科学》吴孟超主编，人民卫生出版社，第9版。2、主要参考书：《人体解剖学图谱》王玮主编，福建科学技术出版社。教研室审阅意见：本教案教学设计合理，教学内容科学严谨，符合教学大纲要求，教学方法手段得当，互动设计新颖，能激发学生的学习兴趣。教研室主任签名：年月日基本内容课堂导入：案例一：吴某，男，52岁。既往体健，近半月来，自觉右上腹隐痛不适，伴发热，最高体温38.5℃。检查：腹部平坦，腹肌略紧张，右上腹压痛、Murphy阳性。问：请问，作为一名外科医生，首先应该考虑什么疾病？案例二：陈某，女，23岁。既往体健，“右上腹反复疼痛不适1月”来诊，诊断为结石性胆囊炎，症状反复发作。问：请问，选择治疗方案时，该患者采取哪种手术方式最为适宜？第二节胆道系统解剖及生理概要一、胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径—，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。（2）胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。（3）胆囊管：由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径—。分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段二：胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。（2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。（3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。2.胆管的生理功能3.胆囊的生理功能:（1）浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。（2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。交感神经和体液因素也参与调节。（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。附：胆道疾病的常用检查方法（一）超声检查B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80%。对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。（二）放射学检查1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。3.静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。4.PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。可兼顾检查和治疗。5.MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。6.术中及术后胆道造影（三）核素扫描检查（四）胆道镜检查：1.术中胆道镜检查2.术后胆道镜检查（五）十二指肠引流：镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。第三节：急性结石性胆囊炎（一）病因绝大多数由胆囊结石引起。结石胆囊管梗阻胆囊粘膜损害细菌感染。细菌多来自胃肠道，也可来自血运、淋巴道和胆囊周围脏器感染直接蔓延。（二）病理初期粘膜充血、水肿，镜下血管扩张及炎性细胞浸润—急性单纯性胆囊炎。病变发展粘膜充血水肿加重，出现淤斑、脓苔，部分粘膜坏死脱落，镜下广泛中性粒细胞浸润，粘膜上皮脱落—急性化脓性胆囊炎。病变继续胆囊血液循环障碍而呈暗红色或黑色，片状坏死，壁结构疏松、易破溃，镜下粘膜结构消失，肌层结构模糊—坏疽性胆囊炎穿孔弥漫性腹膜炎。（三）临床表现上腹部疼痛：常因油腻食物诱发，位于右上腹或剑突下，持续性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。胃肠道症状：恶心、呕吐。体征：右上腹压痛，重者肌紧张、反跳痛，Murphy氏征阳性，可触及肿大胆囊，穿孔时全腹压痛，体温，有时有黄疸。实验室检查：血白细胞和中性粒细胞计数。（四）诊断及鉴别诊断诊断：病史＋体征＋实验室检查＋B超（胆囊肿大、壁厚，结石强回声伴声影）鉴别诊断：（1）高位阑尾炎（2）消化性溃疡穿孔（3）急性胰腺炎（4）肝脓肿（5）右下肺炎（五）治疗1.非手术治疗：适应症：早期症状较轻、无明显发热者。方法：禁食、解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素。2.手术治疗：适应症：非手术治疗无效，病情加重者。方法：胆囊切除、LC、胆囊造瘘。胆囊造瘘术适应症：（1）一般情况不佳、心肺功能不全。（2）胆囊周围严重炎症粘连，解剖关系不清。（3）病人情况不佳，伴胆总管结石。（4）黄疸深，肝功明显损害或胆囊穿孔形成脓肿者。三、急性梗阻性化脓性胆管炎死亡率可达10%-20%（一）病因胆道结石（最多见）、胆道狭窄、胆道肿瘤、胰头肿瘤、十二指肠憩室、先天性胆道疾病、胆道蛔虫等胆道梗阻肠道细菌逆行入胆道胆道化脓性感染。常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿农杆菌。（二）病理基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。并发症：脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。（三）临床表现主要临床表现：急性胆管炎。起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征（基本表现和早期症状）；病情加剧则出现感染性休克、神志改变—Reynolds五联征（AOSC诊断依据）。肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。肝外胆管梗阻并感染：具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。（四）辅助检查1.实验室检查：血白细胞和中性粒细胞，尿胆红素阳性，血胆红素（直接胆红素升高明显），ALP，肝功异常。2.影像学检查：B超CTMRCPERCP（五）诊断与鉴别诊断诊断：病史＋Charcot三联征/Reynolds五联征＋体征＋辅助检查鉴别诊断：（1）血源性肝脓肿（2）胆源性重症胰腺炎（3）胃十二指肠溃疡穿孔（4）急性化脓性胆囊炎（六）治疗治疗原则：紧急手术。边抗休克边手术。术前处理：严密监护、禁食水、胃肠减压；抗休克；抗感染；保护重要脏器功能。手术目的：解除梗阻、胆道减压、引流胆道、挽救生命。（七）手术方式：力求简单有效。（1）胆总管切开减压并引流术（基本步骤）（2）内镜括约肌切开术（EST）（3）内镜鼻胆管引流术（ENBD）（4）经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）辅助手段和时间分配结合生活实例讲解，激发学生的学习兴趣4分钟以病案及生活实例导入生活实例结合引导式教学、问题式教学，激发学生的学习兴趣。3分钟结合解剖图片讲解，使知识更清晰、明确。6分钟借助图片，以引导式教学法讲解，引出脾主运化功能。借助别称让学生对脾主运化功能有直观的认识。有利于激发学生的学习兴趣。1分钟重点强调第一肝门含义，该层含义容易被学生忽略。5分钟引导式教学