疑难病例讨论心脏中心讲课

护理疑难病例商量心脏起搏器植入术并发症—放射性皮炎的护理

心脏中心干部病房

王洁李玉玲刘君霞商量目的通过一例在心脏起搏器植入术中发生的急性放射性皮炎的患者，了解放射性皮炎以及它的护理。提高护士的平安防范意识，保证护理平安及质量。

病历简介（一般资料）患者吴秀琴性别女年龄65岁主诉间断胸闷、气短、心悸1年余入院时间2013年3月4日诊断扩张型心肌病、心力衰竭、心功能3级、完全性左束支传导阻滞病历简介病史：患者主因“间断胸闷、气短、心悸1年余”入院，1年前在当地医院诊断为扩张型心肌病，后来我院就诊给予对症治疗后症状好转。两周前患者胸闷，气短，心悸，水肿加重，并消灭眼前发黑，晕厥一次，就诊第四军医大西京医院，建议患者置入”起搏器”治疗，为求明确诊治，就诊我科。体格检查入院查体：T36.4℃P74次/分R20次/分Bp100/76mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，慢性病容，全身皮肤完整，色泽正常，心界向双侧扩大，心率74次/分，心律齐，未闻及早搏，心尖部，三尖瓣区可闻及病理性杂音。帮助检查心电图：窦性心律，心率74次/分，QRS时限188ms,RV5+SV1振幅3.41mv，完全性左束支传导阻滞。超声心动示：全心扩大，以左房左室为著，二尖瓣，三尖瓣关闭不全，射血分值28%。实验室检查：乙肝表面抗原阳性，血常规正常，生化检查总蛋白56.3（64-83），谷氨酰氨转移酶86.59(7-32)，甘油三酯2.17(0-1.7)，总胆固醇5.81(0-5.2)诊疗计划向患者家属交代病情，告病危。入院后给予螺内酯，氢氯噻嗪利尿，地高辛强心，贝那普利改善心肌重构，盐酸曲美他嗪改善心肌供血等治疗。完善起搏器术前筹备，于3月14日行起搏器植入术。商量心脏起搏器植入术并发症有哪些？并发症

(一)与植入手术有关的并发症心律失常局部出血电极脱位感染胸大肌刺激皮肤压迫性坏死心脏穿孔膈肌刺激脑栓塞锁骨下静脉穿刺并发症：{1}气胸、血胸{2}误入锁骨下动脉{3}空气栓塞并发症

（二）与起搏器有关的并发症起搏功能不良感知功能障碍电池提前耗竭起搏器下坠并发症

（三）与电极导线有关的并发症阈值上升电极脱位与微脱位电极导线折断或绝缘裂开电极导线尾端连接器与起搏器接触不良或松脱静脉内血栓形成或堵塞并发症

（四）与放射线有关的并发症放射性皮炎(radiodermatitis)是由于放射线（主要是β和γ射线及X线）照耀引起的皮肤粘膜炎症性损害。本病主要见于接受放射治疗的患者及从事放射工作而防护不严者。

急性患者往往由于一次或多次大剂量放射线照耀引起，但敏感者即使剂量不很大也可以发病。急性放射性皮炎（分期）Ⅰ度皮肤反应（干性脱皮）表现为照耀区皮肤红斑、色素沉着，局部烧灼感、刺痒、毛囊区扩张Ⅱ度皮肤反应（湿性脱皮）表现为照耀区皮肤充血、水肿、水泡、液体渗出、伴有轻度幸福。Ⅲ度皮肤反应（放射性溃疡）表现为照耀区皮肤消灭溃疡、坏死，溃疡加深累及皮下深层组织，幸福明显。急性放射性皮炎一度急性放射性皮炎二度急性放射性皮炎三度

处理原则三度局部可用VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等本一度保持局部清洁干燥，可对症外用促性皮肤愈合的药物二度暂停放疗，局部清洁暴露、可涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染该病人术后情况诉后背部皮肤剧痛，烧灼感明显。背部皮肤有一约22*30cm的红斑，左肩部有一约5*7cm的红斑该病人放射性皮炎护理措施（一）请烧伤科会诊，患处给予紫草油纱布外敷三天，棉纱布包扎固定，防止受损皮肤因活动翻身等受到擦伤。紫草油主要成分有紫草、冰片、忍冬藤、白芷，主要作用是清热、消炎、收敛、生肌、消肿、止痛、促进伤口愈合等功效，常用于烧伤、烫伤治疗，可在创面上形成保护膜，削减创面水分蒸发，防止感染，削减幸福。（二）受损皮肤氧疗，一日2次，每次30分钟，促进伤口愈合，保持创面清洁干燥，减轻患者瘙痒幸福的症状。护理措施（三）关心劝慰患者，与患者加强沟通，口服氯芬待因片止痛。（四）由于起搏器术后为防止电极脱落，移位，所以必须肯定卧床休息三天，取平卧位或稍左侧卧位，削减活动。但为避开受损皮肤受压，协助病人每30分钟至2小时缓慢轻柔的变化一下身体重心，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。（五）每日评估病人皮肤恢复状况，鼓励患者加强营养，以促进皮肤自愈能力。三天后一周后出院时十天后商量依据该患者术后的情况，存在的护理问题有哪些？护理问题(一）皮肤完整性受损——与术中射线损伤皮肤有关(二）幸福——与皮肤受损有关(三）潜在的并发症——电极脱落，移位，囊袋出血，感染，心律失常等。

(四）舒适的转变——幸福，胸闷气短，与心肌缺血缺氧有关(五）营养失调——低于机体需要量(六）活动无耐力——幸福，胸闷气短，与心肌缺血缺氧有关(七）自理能力低下——医源性限制，与起搏器术后卧床有关(八）睡眠型态紊乱——与幸福，焦虑有关(九）焦虑——与关注疾病预后有关护理措施术后心电监测72h，严密观察生命体征情况，肯定卧床休息三天，患侧上肢避开上抬，外展，以防电极脱落移位。置入起搏器切口局部用0.5～1.0kg盐袋加压6～8h，观察伤口有无出血，感染迹象。协助患者取舒适的体位，依据病情恢复情况，逐渐增加活动量，避开劳累，受凉。护理措施患者卧床期间协助病人洗嗽、进食、大小便、个人卫生等生活护理。给予低盐，低脂，高蛋白，高维生素易消化食物，以增强机体抵抗力，促使伤口愈合。多食蔬菜水果等粗纤维食物，保持大便通畅，避开用力大便，必要时给予开塞露或缓泻剂与病人多沟通，多关心劝慰，减轻病人的焦虑在病人休息时间削减不必要的护理活动，必要时给予镇静催眠的药物。

健康教育告知病人起搏器的设置频率及使用年限。教会病人自己数脉搏。消灭脉搏明显过快、过慢（低于起博器频率5次/分以上）或有头晕、乏力、晕厥等不适，应准时就医。装有起搏器的一侧上肢，1个月内避开做过度用力或幅度过大的动作，如打球、举重物等，以利于电极与心内膜的嵌顿、粘连和固定。健康教育嘱患者避开强磁场和高压电，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，但家庭生活用电一般不影响起搏器的工作。嘱病人一旦接触某种环境或电器后消灭胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。如果打手机，最好用安装起搏器的对侧耳朵接听。生活指导：忌烟酒、勿饱餐，食用营养丰富的水果、蔬菜，防止便秘。避开情绪感动，按时服用药物，洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤，平常避开摩擦与撞击。量力而行熬炼身体健康教育平安的

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