医院手术安全管理调查表

PAGE2附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称：医院所在地：省/区/市市/区/县 医院级别、等次：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□参照三级医院管理医院编制床位数（截至2010年10医院实际开放床位数（截至2010年10年住院人次（2009年1月—12月）年门诊人次（2009年1月—12月）年急诊人次（2009年1月—12月）医院手术（部）室情况（截至2010年101.2.1手术间总数个；其中，住院手术间个;门诊手术间个；*洁净手术间个；其中，百级个；千级个；万级个*非洁净手术间个1.2.2*麻醉恢复室:□无 □有如有，共有床位张年手术数量例（2009年1月—12月）其中，住院手术数量例门诊手术数量例急诊手术数量例1.4人员情况（截至2010年101.4.1医院共有手术医师名，其中，主任医师名 副主任医师名主治医师名 住院医师名1.4.2医院共有麻醉医师名其中，主任医师名 副主任医师名主治医师名 住院医师名1.4.3医院共有手术室护士名其中，主任护师名 副主任护师名主管护师名 护师名护士名在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的2.11.2*手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：□两位麻醉师负责一位病人□一位麻醉师负责一位病人□其它(请注明具体方式)手术安全质量控制手术病人用药、输血管理制度及流程 □有□无*麻醉类药物的登记制度 □有□无如有，请填写负责人员；部门登记制度具体内容（可附后）输血核对制度□有□无如有，请填写核对人输血核对制度具体内容（可附后）*手术标本管理制度 □有□无手术标本交接制度□有□无如有，请填写交接制度具体内容（可附后）手术患者体位的管理制度□有□无（以下可多项选择）体位摆放者□医生□护士□麻醉师*术中体位的管理□医生□护士□麻醉师医院感染管理制度及流程 □有□无预防性使用抗菌药物的时间地点手术备皮的时间地点手术器械灭菌地点和方式手术器械灭菌地点：（可多选）□手术室内灭菌□医院消毒供应中心□其他手术器械灭菌方式（1）一般器械：灭菌方式地点（2）腔镜器械：灭菌方式地点（3）精密器械：灭菌方式地点（4）其他医院使用外来器械□是□否如是，外来器械管理方式（请注明）预防病人低体温的措施□有□无如有，请填写具体措施（可附后）职业防护及处理措施□有□无如有，请填写具体措施（可附后）锐器伤的防护措施发生锐器伤后的处理方法喷溅的防护措施发生喷溅后的处理方法医疗废物分类管理制度及流程□有□无*病理性废物处理方法（可附后）使用后的锐器的清洗方法：（可多选）□酶洗□机器清洗□手工清洗□超声波清洗请列举3种以上不同锐器的清洗处理方法手术用物清点制度及流程 □有□无清点人员：□手术医师□洗手护士□巡回护士□其他洁净手术间的管理制度及流程空调净化设备日常监测及记录：□有□无净化设备检修或更换后的规范监测：□有□无监测方式空气净化系统日常动态监测：□有□无空气净化系统综合性能评价：□有，实施评价人员时间□无沉降菌动态抽测：□有，抽测方式及时间□无每日术前专人监测记录手术间温度、相对湿度、静压差、限制区环境：□有□无医院对于实施《手术安全核查》和手术室管理过程中存在的问题及建议问题：建议：填表人：；联系电话：；填表日期：；单位盖章：填表说明：1.洁净手术间：是指采取空气洁净措施，达到我国《医院洁净手术部建筑技术规范》的手术室称为洁净手术室（间），包含正压手术室和负压手术室。我国洁净手术室等级标准（空态或静态）等级手术室名称沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度表面最大染菌浓度空气洁净度级别手术区周边区手术区周边区Ⅰ特别洁净手术室0.2个/30minΦ90皿（5个/m3）0.4个/30minΦ90皿（10个/m3）5个/cm2100级1000级Ⅱ标准洁净手术室0.75个/30minΦ90皿（25个/m3）1.5个/30minΦ90皿（50个/m3）5个/cm21000级10000级Ⅲ一般洁净手术室2个/30minΦ90皿（75个/m3）4个/30minΦ90皿（150个/m3）5个/cm210000级100000级Ⅳ准洁净手术室5个/30minΦ90皿（175个/m3）5个/cm2300000级百级手术间是指：符合图表中标准的Ⅰ级洁净手术室千级手术间是指：符合图表中标准的Ⅱ级洁净手术室万级手术间是指：符合图表中标准的Ⅲ级洁净手术室2.非洁净手术间：是指未采取空气洁净措施，采用物理、化学的消毒方法或采取一定空气洁净措施，使空气达到我国《医院消毒卫生标准》GB15982标准的手术室。3.麻醉恢复室：手术间外为所有麻醉和镇静病人的苏醒提供密切监测和处理的独立区域，配备有专门的麻醉医师和护士。4.手术安全核查制度：是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作制度。5.手术病人身份识别措施：指对病人姓名、病房、病案号等个人信息与病人真实信息进行核实所采取的方法。6.腕带识别：是指将病人的基本信息记录在手腕条上，用以核对识别病人身份。7.明确的资料交接程序：是指医护人员对手术病人的病历、检查资料（如影像学资料）等进行交接的过程。8.按照《手术安全核查表》进行核查：是指医护人员按照《手术安全核查表》对手术病人的病历、检查资料等个人信息逐项核查的过程。9.手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：指采用全身麻醉方式中，从开始给病人麻醉药物，至病人插管成功整个阶段，负责实施麻醉的麻醉医生配备数量。10.手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：指病人已完成麻醉诱导及插管等操作，维持术中麻醉状态下，负责监测病