人工膝关节置换术手册强生公司

PFC-Sigma假体包括以下下各种类型：初次保留交叉韧带型全膝关节(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGTKR)设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。初次交叉韧带加强型全膝关节(PRIMARYCRUCIATE-SUPPTEMENTINGTKR)使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的 PCL，适应较大的匹配性。初次交叉韧带替代型全膝关节(PRIMARYCRUCIATE-SUBSTITUTINGTKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。全膝关节置换翻修假体(REVISIONTKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。RICHARDD．SCOTT,M．RICHARDD．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．AssociatcClinicalProfessorofOrthopuedicSurgery，MedicalSchoolOrthopacdicSurgeon,NcwEnglandBaptistHospitalandBrighamandWomen'sHospitalHarvardTHOMASS．THORNHILL,M．D．Chairman,DeparlhmentofOrthopaedKSurgery,HarvardMedicalSchoolOrhupacdicSurgeon，NewEnglandBaptistHospitalBoston,MassachusettsBoston,MassachuscttsCHITRANJANS．RANAWAT,M．DClinicalProfessorofOrthopaedicSurgeryCornellMedicalCollegeDirtctor,OrthopaedicSurgerycenterforTotalJointReplacementLenoxHillHospital术前计戈U(PREOPERATIVEPLANNING)拍全长下肢x线片，确定力学及解剖轴。如选择使用髓内对线系统， 使用解剖与机械轴夹角指示与髓内杆及股骨定位器相关的适当角度， 从而保证股骨远端切骨垂直于力学轴。 在x线胶片上画出股骨及胫骨切骨线作为术中参考是有益的。将透明模板重叠放于胶片上估测假体合适尺寸。 侧位像估测股骨假体尺寸，前后尺寸对恢复正常动力学及股四头肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATIONRATIONALE)SPECIALISTII器械操作设计适用于所有全膝置换操作的需要， 可全面保证精确、可靠的切骨，适用于很多手术。该器械可定制以满足医生的特殊需要。准备可从股骨或胫骨开始。有髓内及髓外对线法。切骨可依据校准笔针测定的适当水平进行。切骨模块同时提供槽内切骨和表面切骨。 充填块用于估计伸曲膝间隙。 髌骨骺械操作要么通过表面重新修整，要么以植入物作协调准备。初次交叉韧带保留型(CR)手术操作(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGPROCEDURE)

切口(THESURGICALAPPROACH)下肢消毒、铺单，应用止血带、充气。皮肤切口为纵向直切口。近端在股直肌下缘，远端达胫骨结节内缘。注：如需要，可采用subvastus或外侧入路。

暴露(EXPOSURE)暴露及软组织平衡必须依据病人术前畸形及软组织稳定情况决定。 以下讨论轻度内翻畸形。注：见第六节软组织平衡。膝关节伸直，髌骨向外侧翻转。剥离胫骨内侧骨膜，在内侧髁的内缘插入窄的Hohmann牵开器，后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平。 屈膝切除部分半月板，切除残存的前交叉韧带。屈膝90°,胫骨外旋，后内侧分离，清楚显露股骨内髁，切除内侧半月板，处理外侧。牵开器重新置于髂胫束与关节囊胫骨附丽点之间，将关节囊从髌下脂肪垫游离，切除外侧半月板。电凝膝外下动脉。确认髂胫束附丽点，从胫骨外髁分离关节囊，将牵开器重新靠外侧胫骨髁放置。进入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLAYCANAL)在PCL起点之前7-10mm的股骨髁间沟中线上，以5/16英寸钻头进入髓腔达5-7cm深。髓内杆(INTRAMEDULLARYROD)将装有手柄的长髓内杆缓慢无阻碍地插入股骨髓腔峡部，因髓内杆是凹槽式的，允许骨髓流出，可降低髓内压，避免栓塞。随后拔出。股骨定位器(FEMORALLOCATINGDEVICE)根据术前摄片提示，设定合适的外翻角，在定位器前部锁定。角度可固定在0-9。，每格增加I°。旋转纠正(ROTATIONALCORRECTION)也可外旋直至垂直于屈膝90°时的胫骨机械轴。将股骨定位器(FemoralLocating也可外旋直至垂直于屈膝90°时的胫骨机械轴。将股骨定位器(FemoralLocatingDevice)轻轻敲击到髁部最明显处 (通常在内侧)。注：在髁部软骨下骨水平密贴很重要，清除所有残余骨赘。远端股骨切骨模块(DISTALFEMORALCUTTINGBLOCK)按下切骨模块近端右侧的按钮，将切骨模块装到标定杆上，切除突出的髁部，去处残存软骨，使之与股骨假体远端尺寸相符。当股骨定位器靠在致密骨 （象牙骨）上时，股骨远侧切骨应较假体远侧面少切2mm，即考虑软骨己不存在。避免升高关节线。标尺左侧所刻数字为偶数，右侧为奇数。将对应于适当切骨刻度的数字与股骨切骨模块远侧窗口中心刻线成一直线。切骨模块是槽式的，若锯片不通过槽隙而从切骨块上部切骨，切骨刻度要增加 4mm。例如，若想切骨9mm,则增加4mm，将切骨模块设定在13mm，从表面切骨，注意切骨模块上部刻有"增加4mm”。压下定位器左侧的按钮，将标杆及切骨模块放到前部皮质上， 1/8英寸钻头或斯氏钉插入标有“口”的孔内，钉入前部皮质。注：对P.F.C?sigma股骨部分而言，推荐以下切骨： 1.5至5号，远端切除9mm；6号远端切除10mm。远侧股骨切骨(DISTALFEMORLCUT)压下切骨模块右侧旋钮，从切骨模块上取出定位器及髓内杆。切骨模块的上孔指示-2mm，0，+2m每个孔额外提供测量标杆上指示的切骨量。摆动锯片放入切骨槽，或将锯片与切骨模块上表面齐平，切除髁部，检查切骨表面准确性。股骨测量导板(FEMORALSIZINGGUIDE)将测量导板置于股骨髁远端中央并与股骨远侧面齐平，笔针 (Stylus)可在导板内自由移动并可移向关节面近端。笔针(Stylus)置于前部皮质刚好近关节面处。在合适水平，笔针 (Stylus)不受阻碍，顺时针转动笔针(Stylus)锁定钮至锁紧止，固定于此位置。旋转对线(ROTAITIONALALIGNMENT)测量导板(sizingGuide)顶住后髁放置，可确定旋转对线。如有髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨机械轴垂直线上。注意：可先准备胫骨。此时，股骨前后切骨将依据髁部与已准备好的胫骨切骨面的相互关系。笔针(Stylus)位置合适时，顺时针拧紧笔针并固定于此位置，股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定。多数情况下，胫骨与机械轴垂直行切骨，股骨假体放在大约3。外旋，使屈膝间隙对称。相应地，选择后外侧及前内侧孔，外侧切骨8mm，内侧切骨10-11mm。切骨模块如此放置产生3°外旋切骨，可优化髌骨轨迹和使屈膝间隙对称。这样将减少对紧张的屈膝间隙内侧进行松解，允许胫骨假体对等旋转。少数情况，为使屈膝间隙对称，外旋需大于3。。切除周边骨赘后，屈膝90°,使用板状撑开器使侧副韧带紧张，安装胫骨髓外对线定位器，将其上部平面升至导针孔水平，并平行于平台安放。如需要更多的外旋，将内侧孔向前再定位。外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠后重新定位。股骨大小选择(FEMORALSIZING)股骨型号测量分为前参照及后参照。前参照导板(ANTERIORREFERENCEGUIDE)股骨测量导板将定位股骨前后及斜面切骨模块，此时假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平，当股骨测量导板正对应某型号时，从后髁切骨8mm，与假体后髁厚度相符。常规指示刻度的锯齿状边缘显示股骨假体的内外侧大小，在二种型号之间时，必须决定使用大一号或小一号假体。当导板显示型号恰好时，常规从后髁切骨8mm。然而，当处于二种型号之间时，切骨量将依所造型号大小而定。例如，刻度为3.5,要选择小一号的假体，将导板设定在3号，使用，号前后切骨模块。导板使用前侧皮质如决定使用大一号的，在本例，导板设 在这二种情况下，后髁切骨多少会影响定在4号，使用4号前后切骨块，后髁切骨 屈膝间隙，因而必须注意保证伸屈膝间隙平将减少。 衡。1•小一号，设定型号为 3,使用3号切骨块，在后髁切骨 8mm。因这种选择增加前部切骨量，必须注意避免在前部股骨皮质出现凹槽，使用参照导板（966530）与前后切骨导板结合可预防。向前移动常规导板，使用其上的毫米刻度可减少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝间隙。必须注意保持前侧切骨及屈膝间隙平衡。2•选大一号的假体，设定导板为4号，使用4号切骨块，从后髁切骨8mm,前部切骨较少。因这种选择减少前部切骨量，必须注意防止髌/股轨迹过紧，髌/股轨迹过紧可发生于股骨前部切骨较少时。3•第三种选择是在前后切骨之间分为包含小号的额外切骨，可通过设定常规导板于 4号，使用3号切骨块来完成。这样将增大后侧切骨 1.4mm，前侧切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR，POSTERIORANDCHAMFERCUTS)移去常规导板，选择相应的前后及斜面切骨模块(/VPChamferCuttmgBlock)下旋钮安装移动手柄，将手柄插入底座旋转直至锁入位。前后及斜面切骨模块置于常规孔与已准备好的表面齐平。以摆锯行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模块(SLOTTEDA/PCHAMFERCUTTlNGBLOCK)拉开前后板，在切骨模块上露出槽隙，插入摆锯片行股骨前后切骨，推荐使用1.19mm锯片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保护后叉及侧副韧带。表面型前后及其斜面切骨块表面型前后及其斜面切骨块前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通过后槽，后斜面切骨通过前槽。注意保护后交叉韧带。通过槽式前后块斜面切骨。胫骨对线胫骨对线(TIBIALALIGNMENT)胫骨对线器的踝钳(MalleolorClamp)

固定到踝关节近侧，将切骨平台升至髁平面。将上部切骨平台安装固定到胫骨对线器(TibialAlignmentDevice)近侧杆上部，可选择0°、3°、5°切骨块。上部平台(THEUPPERPLATFORM)平台上部切骨面两极顶靠前侧皮质并与胫骨结节内1/3及外侧髁间隆起起内侧成一条直线。依据病人解剖不同改变切骨精确水平，因为胫骨平台内外侧横断面常与垂直方向成3°，计划垂直于解剖轴的切骨，总是在外髁切骨更多。胫骨毛针(THETIBIALSTYLUS)笔针笔针(Stylus)确定切骨的精确水平。笔针杆两端各有有槽(slotted)无槽(non-slotted)标志。当从切骨模块表面行胫骨切骨时，选择笔针杆无槽端相反， 当从切骨槽切骨时，选择针杆有槽端。槽与上表面相差4mm。圆柱基部插入切骨模块槽中，调至适当水平。以每格增加2mm来校准，指示要切除的骨及残存软骨量。以较少损害侧平台为基准，建议切骨8mm或10mm。将切骨块笔针调至较正常侧髁部中央，切骨模块以前部固定纽固定。以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多切除对侧。切骨模块以前部固定纽固定。注意：欲从对侧髁部切骨 10mm以上时，用较高刻度。视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。下肢对线(LOWERALIGNMENT)行排列。如需后倾，向前放置。也可使用斜面切骨块(SloppedBlock)，倾斜5°一般较合适(前移5mm产生约1°额外斜坡)。有以1cm为参考的刻线。内外对线几乎平行于胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会造成偏离，使切骨内翻。胫骨中线在经踝中线内侧约 9mm，下部组合内移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志。在lmm及6mm处有刻线标记参考。在下部组合调整内移平台。胫骨对线(THETIBIALALIGNMENT)胫骨对线器(TibialAlignmentDevice)长臂的远侧部分与距骨中心成一直线。同法确定外侧对线。注意：如需要，通过滑动胫骨对线器远侧部分至适当位置纠正内外翻。固定及胫骨切骨(SECURETHEPLATFORMANDTIBIALRESECTION)斯氏钉或1/8英寸钻头通过标有“口”的中央孔固定，钻孔在刚及后侧皮质时停止。胫骨对线器可首先解开，卸下切骨模块(CuttingBlock)或放在原位附加固定。以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯插入狭槽切除其附丽处前侧的髁间隆起。切骨可通过切骨模块槽隙或表面进行。通过槽隙切骨时，建议使用1.19mm锯片。依模板显示，合适的切骨量记录如下：依模板显示，合适的切骨量记录如下：髌骨大小切骨量32mm&0mm35mm8.5mm38mm9.0mm41mmII.5mm髌骨表面修整(PATELLARRESURFACING)髌骨冠状面大小的测量、准确的轨迹的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不够或偏斜会导致复合体偏厚、假体植入位置不对称，继发髌骨倾斜、植入假体磨损。充分游离髌前软组织，将测量卡尺置于前侧皮质十分重要。最大矢状径在内嵴，正常范围是20-30mm，将测得值减去相应的欲植入假体厚度值，余数为切骨保留值。髂骨较小时，最少应保证留有12mm厚度。例如（以8mm卵圆型或卵圆/圆形髌骨为例），从25mm厚髌骨切除9mm的关节面，余留16mm，安放9mm厚植入物。选择能最充分覆盖关节面又没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的内侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠内恻以加大髌骨-滑车轨迹接触面。

髌骨切骨导板(THEPATELLARCUTTINGGUIDE)PATELLARCUTTINGGUIDE)(ProngeoftheKnurledFork)调至先前测量卡尺上标定的保留髌骨厚度。膝置于伸直位，切骨厚度标定叉爪插入深达髌骨前滑囊，齿钳在关节面上下边靠在髌前皮质上。开关置于“LOCK”位，钳爪牢固地闭合，与髌骨咬合。切骨和钻孔(RESECTIONANDDRILING)也可将锯片插入钳爪的切骨面任一孔，抬高浮杆，锯片因而固定于产生的槽隙内，建议以1.19mm锯片，保证切骨与切骨面平整。将手柄固定在翻转的髌骨内侧， 先前选定的模板固定到切骨面上，使三个钻孔一个在外侧，两个在内侧。将模板牢固地贴附到切骨面，以相应钻头钻孔。

胫骨试件(THETRIALTIBIALCOMPONENT)膝关节极度屈曲，以胫骨牵开器将胫骨向前半脱位。选择表面覆盖最大的胫骨托，但冠状面上前方不要悬出。将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上，手柄滑向左侧，松开把手。选择有色、型号相配的塑料试件插入托内。股骨试件(TRIALREDUCTION)试件出现向后滑动倾向的最常见原因是试件出现向后滑动倾向的最常见原因是前部切骨时上部斜面或前侧切骨不足。 另外的试件复位(TRIALREDUCTION)试件复位(TRIALREDUCTION)在胫骨前侧皮质以电刀标出适当位置（通常屉骨假体的前缘中心位于胫骨结节的内侧1/3）。所有假体试件安放到位后，小心地完全伸直膝关节，注竟内外侧稳定、前后及内外侧所有平面的对线。有不稳存在时，调换以更厚的胫骨垫再复位。选择衬垫的标准是提供伸屈膝的最大稳定并允许完全伸直。髌骨有向外侧半脱位或在其内侧有倾斜时，需行外侧支持带松解。在膝关节完全伸直位，使用对线手柄旋转胫骨使其与股骨试件一致来调整胫骨试件的旋转对线。到胫骨试件托上，分别将到胫骨试件托上，分别将2根对线杆装到手柄上。下肢对线(OVERALLALIGNMENT)胫骨对线手柄(TiabialAlignmentHandle)安装对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确。胫骨平台准备(PLATEAUPREPARATION)以二枚短固定钉插入标有“口的孔固定试件。以二枚短固定钉插入标有“口的孔固定试件。膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，试件托(TrialTibialTray)安装到对线手柄上，再安装到已切骨的胫骨面上。注意已建立的电刀标记的适当旋转对线。P.F.C.?通用型胫骨托及全塑胫骨准备(PFCMODULARTRAYUHMWPETIBIAPREPARATION)选择适当的打孔导板，套筒、钻及通用型胫骨柄打孔系统，从试件托上移去对线柄，在试件托上安装大小合适的打孔导板。将合适大小的套筒安装到打孔导板上，配套的钻通过套筒钻孔达松质骨。大小合适的打孔器通过导板定位并敲击直至打孔器肩部与导板接触。然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形。股骨钻孑L(THEFEMORALLUGDRILL)确定股骨试件的内外位置，通过内外髁的孔钻孔，以备植入物使用。植入部件(IMPLANTINGTHECOMPONENTS)在植入假体之前，所有切骨面彻底冲洗、吸干。准备骨水泥，在低粘状态以注射器或以指压使用，以确保骨水泥最大限度进入骨小梁。胫骨部件(THETIBIALCOMPONENT)通用手柄安装到胫骨托打入器 (UniversalTibialTrayinserter)上，再装到胫骨托上。胫骨托要仔细安装，避免旋转不良。完全坐入后，在通用手柄上部锤击，塑料胫骨托打击器可用于进一步打入胫骨托。注意锤击时的力量均衡，避免任何方向的翘起或陷入骨松质。

全塑胫骨部件(UHMWPETIBIACOMPONENT)当装入全塑胫骨假体时，将部件安装在合适方向。以塑料胫骨托打击器敲击假体近端的中央扁平部分。去除胫骨平台周围多余的骨水泥，最后敲击确保假体完全坐入。骨水泥加压在骨水泥聚合时，将股骨试件放到准备好的股骨上。完全伸膝以保证在股骨/胫骨假体界面上的压力。保持轻度外翻应力以确保植入物不倾斜内翻。（在操作技术熟练的前提下，允许同时植入股骨假体并在伸直位加压 ）骨水泥加压骨水泥固化后，屈膝卸下股骨试件。轻轻去除所有溢出的骨水泥，需特别注意后部。股骨部件(THEFEMORALCOMPONENT)髓腔入口以松质骨填塞。彻底冲洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的前面、前斜面及远侧面，股骨假体后斜面的内冒夏后嚣的内面。必须小心保护假体关节面。将股骨假体安装到股骨假体打入器上，注意正确定向。平行于远侧面打入并保护有外形的寝面，直至植入物内柱形突起完全咬合。然后松开打入器，以股骨敲击器及锤子完成坐入。用手术刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。髌骨部件(THEPATELLARCOMPONENT)切骨面冲洗。骨水泥涂于表面，置于假体。髌骨夹(Patellarclamp)用于使假体在骨水测泥聚合时能完全坐入，并稳定假体。它是以硅胶环为中心，置于植入假体关节面上，其金属支撑板靠前侧皮质，避免皮质受压。当与假体紧贴时，合上手柄，由钳爪支撑直至聚合完成。避免过度加压，因会造疏松骨骨折。以刮匙去除所有溢出骨水泥。松开夹子，将锁定手柄置于解锁位，挤压手柄，松开钳爪。切骨面冲洗。骨水泥涂于表面，置于假体。胫骨衬垫(THETIBIALINSERT)卸下衬垫试件，将假体衬垫装入已安装的胫骨托、向后坐入，其前边靠在唇上。以塑料锤敲击前边，使之通过金属托的唇部到达预定位置，在周围检查确定位置。也可在骨水泥工作期间的任一时刻插入胫骨衬垫。当屈膝间隙狭窄时，卸下衬垫试件装入假体衬垫可能很困难。此时，永久衬垫应在用骨水泥固定股骨假体前安装。缝合(CLOSURE)松开止血带，电凝止血。在髌上囊置闭合负压引流，通过外侧支持带引出。以间断缝合重建脂肪垫、股四头肌、髌韧带、内侧支持带。将膝关节由全伸至全屈，确定髌骨轨迹及关节囊缝合的完整。最后注意抗重力屈曲的术后康复。皮下组织缝合，皮肤缝合或以缝合器关闭切口。初次交叉韧带替代型(CS)手术(CRUCIATESUBSTITUTINGPROCEDURE)CS假体的具体手术操作原理与CR型假体相似，不同点仅在于PCL切除和股骨髁间切骨。

股骨髁间切骨(THEFEMORALNOTCHCUT)在准备好的股骨上安放股骨假体试件、固定，应达到试件外侧翼与股骨外侧边一致，尽可能避免侧翼悬在外。以电刀标记试件内外侧位置，将标记线画在股骨远端髁间沟每个边的内侧。股骨髁间沟导板(THEFEMORALNOTCHGUIDE)合适的股骨髁间沟导板放置在股骨远端，与切骨前面及远侧面齐平，在以前标记的股骨髁间沟两条线中央。当导板后侧边不能与切骨的后髁成一直线时，相应重新切骨。斯氏钉按以下次序打入：⑴前部：（2）对侧远端：（3）前部：（4）远端。以摆锯及骨凿行髁间沟切骨,建议用1/2〃1.19mm锯片。也可使用股骨髁间沟/斜面导板行髁间沟及斜面切骨。如以上描述，髁间沟以双侧及上部切骨产生。建议使用1/2”1.19mm锯片。建议使用1.19mm摆锯通过合适的切骨槽作成斜面形状。股骨试件(THETRIALFEMORALCOMPONENT)股骨部件箱式组合(THEFEMORALCOMPONENTBOXASSEMBLY).将箱式试件的二个标定杆 （Ou㈩船crnb）装入后髁隐窝。.在隐窝前翼插入二个前部签。.旋转位于箱体一侧角部螺钉，锁紧。注意：不要使螺钉过紧或试图从箱式试件上移去螺钉，因会损害箱式试件的贴附。将股骨试件固定在准备好的股骨远端，测定切骨准确性。当部件有向后旋转倾向时（摆动弯曲），前后切骨可能需要调整。出现向外侧摆动的原因是髁间沟深度不够。此时必须进行合适的全部调整。.■H手柄，定位器安至杆上。.■H手柄，定位器安至杆上。附录1股骨髓外定位系统(THEEXTERNALALIGNMENTSYSTEM)对于股骨畸形或已行全髋关节置换的病人，髓内定

位不合适。将短的髓内杆连接到股骨定位器上 （定为0°），应用对线塔及对线杆。术前找好股骨头位置，不透射线的标记物平行且刚好在腹股沟韧带远侧固定。前后位摄片确定标志，估计股骨头中心。术中，将股骨头定位器轻轻敲击到不透射线标志以大头螺钉插入增强标志孔，这样铺单后螺钉易于触及，作为髋关节中心参考点。将对线塔装到定位器