护理安全事件评估

护理核心制度理解

与病人

护理工作与病人平安关系国际护士会声明：各国护士责任

1.将潜在的临床风险告知病人及家属。

2.向卫生行政监管部门报告临床不良大事。

3.在健康服务的平安与品质的评估过程中担当乐观角色。4.主动和改良我们与病人及其他健康服务专业人员的沟通。5.为充足的护理人员编制水平而游说。6.支持增进病人平安的各种措施。7.促进感染掌握项目的严谨性、全面性和彻底性。8.为了最大程度的削减临床失误,呼吁推广标准化治疗政策与方案。9.同药剂师、医师及其他专业人员协调，改良药品包装和识别。10.协作全国回报系统，记录分析临床不良大事，并从中吸取阅历教训。11.建立有关机制，例如，通过认证来确认和弘扬可作为病人平安优良标准的健康服务供应者的个人特质。

一、患者身份识别管理制度目的1.确保医务人员正确辨别病人。2.保证病人得到正确治疗和护理。适用范围1.全部门诊、急诊和住院病人。2.各种给药、检验、检查、治疗、输血、手术、护理、解释病情等医疗服务时。管理制度1.全部病人均要进行身份识别，登记病人资料时确保病人资料全、精准，最好两人查对。2.资料供应应来源于病人本人，病人不能完成时由病人家属供应，必要时供应有效证件。3.语言障碍时使用翻译。3.任何操作和交接前必须使用患者床号、姓名、年龄以上三种信息反向查对。4.条件允许的医院使用条码管理，不允许时在抢救、危重、昏迷、使用镇静剂、语言沟通障碍病人使用腕带。5.在重症监护病房患者、感染、药物过敏和防止跌倒和坠床患者、新生儿、儿科7岁以下患儿使用腕带标识。6. 有家属时与家属反向查对，无家属时查对腕带有关信息。7.输血或血制品前，由病人自行回答自己姓名及至少另外一项个人信息，并有两名以上者查对。8.腕带标识，腕带标识资料全、精准。腕带避开使用在截肢、使用绷带等肢体上。

9,紧急状态下无法确定身份的病人，腕带上面的资料至少包括特殊的身份号码和性别。10.产妇和新生儿的辨别：母亲生产前佩戴腕带，设立床头卡，生产后补充新生儿资料：性别、母亲姓名、诞生日期和时间、新生儿病历号。并将腕带戴于新生儿踝部，上面包括性别、母亲姓名和病历号、诞生日期和时间、新生儿病历号，双胞胎是注明双胞胎1，双胞胎2.

11.辨别过程中，发现病人资料不符，应停止操作再次查对，确定后执行，后查找缘由。

12.在急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU之间、ICU与病房之间、产房与病房之间、病人转科时落实交接流程和记录。二、预防患者压疮大事目的1.识别压疮的高危人群，预防和削减住院病人压疮发生。2.防止住院病人院外带入的压疮扩大.3.乐观治疗压疮.4.使病人与家属知情，并能熟识到压疮发生的危险因素,并协作实行乐观的预防和治疗措施。适用范围1.住院和急诊病人。2.有压疮病人使用压疮分级标准确定分期。3.无压疮病人使用压疮危险评估表评估危险程度。

提高护理人员压疮相关内容的认知程度（11.7%）。熟识压疮管理制度、防范措施及认定和报告程序。

压疮管理制度1. 每位入院、转入、手术或病情变化的患者首诊护士均应进行皮肤评估：评估皮肤是否完整，有破损的部位、程度、范围。

2.使用压疮评估表评估患者压疮的风险程度，发现危险因素（如有局部长期受压、潮湿、摩擦及排泄物刺激、营养不良等），准时排解危险因素，实施压疮预防措施，并严格交班、记录。

3.估量褥疮难以避开时，向患者或家属说明、填写风险告知单，在护理记录中简略记录，并填写难免褥疮申请报告单，24小时内向护士长和压疮管理小组申报难免褥疮，由护士长和压疮管理小组核实，护士长至少三天评估一次，压疮管理小组至少每周评估一次。4.发现压疮时要乐观给予治疗和护理措施、并记录压疮部位、面积、深度及基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及实行的措施，班班评估，并准时告知患者者家属，并签字确认，在24小时内填写皮肤压疮报告单报告护士长和压疮管理小组，护士长至少三天追踪记录一次，压疮管理小组至少每周跟踪记录一次。

5.压疮管理结果纳入科室与个人考核，院外带入或难免压疮不影响科室质量分，院外带入非难免压疮扩大和院内压疮依据不良大事考核。I期压疮痊愈，每例月质控质量分加0.5分；Ⅱ期压疮痊愈，每例月质控质量分加1分；Ⅲ期、Ⅳ期压疮痊愈，每例月质控质量分加2分。6. 各级管理组织要准时总结压疮管理中消灭的问题，准时整改，遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。

三、预防病人坠床、跌倒大事目的1.防止病人在院内发生坠床。2.降低由于坠床所引起的不良后果。3.使病人与家属能识别院内引起坠床的因素和危害，并能乐观实行措施协作预防。适用范围1.全部住院和急诊病人。2.全部需要转运的病人。防止病人跌倒、坠床防范、报告和伤情认定制度1.医院凡是患者休息、治疗和活动的区域均应有防止病人跌倒的设施和措施，总务科负责落实与监督。2.医院医务人员对负责的患者有义务准时进行防跌倒、坠床提醒和教育，对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者主动给予帮助。

3.住院患者入院、转入、手术、使用降压等药物和病情变化后均应进行跌倒、坠床风险评估，评估有危险因素时准时实行措施，并记录在病历上，提示病人有跌倒、坠床的危险性。4．评估病人有跌倒的危险因素时，落实以下措施：

①对患者及家属相关内容进行平安教育，填写风险告知单，并请告知对象签字。②留陪护、固定床、轮椅、座椅等设施，加床挡。③指导病人使用呼叫器，确保病人可以顺手触到呼叫器。④挂坠床和跌倒危险标记，使用黄色腕带标识，格外是病人移动时使用腕带标识，提示病人有跌倒、坠床的危险性。

⑤保证环境有足够照明和地面干燥。

⑥加强巡视，严格交班。5.病人发生坠床与跌倒，立即通知医生和护士长，协助伤情认定及处理。 一级：不需或只需略微治疗与观察的损害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。将患者送回病床，嘱其卧床休息，劝慰患者，并测量血压、脉搏，依据病情做进一步的检查和治疗。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的损害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。依据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现特别准时报告医师并协助处理.三级：需要医疗处置及会诊的损害程度。如骨折、意识丢失、精神或身体状态转变等。此损害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，依据受伤的部位和伤情实行适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。对于摔伤头部，消灭意识障碍等危及生命的情况时，应立即实行正确的搬运方法，将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱飞快实行相应的急救措施。6.科室要简略记录病人跌倒、坠床和处理经过，并在24小时内电话上报医务部和护理部，一周内组织全科医务人员进行商量，分析大事发生的缘由，明确责任，提出整改措施，填写《不良大事报告表》上交医务部和护理部，填写协调意见书报相关部门协调解决，防止此类事情再次发生。危险因素认知内在危险因素：

指病人的年龄、意识程度、定位能力、平衡能力、移动能力、执行指令及合作能力、精神状态、有跌倒史、视力和听力下降、肌肉骨骼问题、药物影响等。

外在危险因素：如环境不熟识、卫生间无防滑设施，病床设计不合理，使用不当、照明过暗和过亮、地面潮湿和结冰，鞋袜问题、帮助工具不合适等。

低度危险：标准防护措施。除外在因素防控外，还包括病人教育、挂警示牌、降低床高度、按床档、病人穿防滑鞋、活动有人陪伴、观察药物反应等。

高度危险：除上述外，包括通告医生进行针对性处理、限制病人活动，必要时约束病人、加强监护和帮助。四、患者的给药管理制度

目的1.保证给药精准性和疗效，防止药物不良反应2.防止病人在院内发生药物外渗降低病人由于药物外渗造成的不良后果。3.使病人与家属能熟识药物外渗的因素和危害，并能乐观实行措施协作预防。适用范围

全部在院用药病人，格外是使用高危、刺激性较强、腐蚀性药物的病人。患者的给药管理制度

1.患者用药护士必须依据给药医嘱，非抢救医嘱按医嘱规定的时间配药及给药，提前或推后不得超过2小时，紧急抢救医嘱给药，开医嘱后立刻执行。

2.用药时必须掌握所用药物的性能等内容。询问过敏史，严格落实三查七对制度，每次用药后记录。 3.消灭新药品护士长负责相关内容培训，科室有关人员必须熟识掌握，才能使用。4.依据医嘱精准掌握给药剂量、浓度、方法；依据药物说明书严格掌握药物配制方法、使用和储存方法。给药时依据药物选择血管、计划使用血管、高渗和腐蚀性药物严禁浅静脉给药。5.用药过程中加强与病人沟通、多巡视、认真检查注射部位等。严格交接班，格外是使用刺激性较强、腐蚀性药物的病人。6.口服药实行二单管理，注明患者床号、姓名、药物名称、药物剂量、浓度、时间、用法；药杯至少注明床号、姓名、住院号，加锁保管,备水发药到口，即时收回空药杯。

7.静脉用药实行三单管理，注明患者床号、姓名、药物名称、药物剂量、浓度、时间、用法。8.用于患者的药物必须进行相关用药知识教育，内容包括药物的名称、作用、使用方法及注意事项，特殊用药相关内容病人能复述，必要时让病人或家属签字。。

9.每种药物使用后护士均要亲密观察药效和不良反应，格外是高危药品使用时要严格落实相关药物护理常规，如：发现不良反应，立即停用，并报告医生，做好抢救、报告、记录、封存等工作。10.给药时间要求：每日一次给药(qd)给药时间为8：00。相同药物给药时间应间隔12-24小时。每日二次给药(bid)给药时间为800-16:00。相同药物给药时间应间隔6-12小时。每日三次给药(tid)给药时间为8：00-12：00-16：00。相同药物给药时间应间隔4-6小时。每日四次给药(qid)给药时间为8：00-12：00-16：00-20：00。相同药物给药时间应间隔3-6小时。11.多组静脉输液，依据轻重缓急，按序使用。特殊药物如甘露醇等需准点使用的药物，其它特殊医嘱给药时间按医嘱执行。

静脉用药调配操作规范一、静脉用药的调配最好在医院静脉调配中心调配，在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。二、进行静脉用药调配工作的人员需接受药剂科专业人员岗位专业知识培训并经考核合格，否则，不能进行此项工作。三、静脉用药调配操作程序：(一)按输液执行单核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的精准性和药品完好性，检查输液袋(瓶)有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋(瓶)内有无沉淀、絮状物等，二次确认无误后，方能进行调配。(二)用75％乙醇消毒输液袋(瓶)口，待干。(三)除去西林瓶盖，用75％乙醇消毒西林瓶胶塞：安瓿用砂轮切割后，需用75％乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒。(四)选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。(五)抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋(瓶)中，轻轻摇匀。(六)溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动(或置震荡器上)助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋(瓶)内，轻轻摇匀。

(七)调配结束后，再次进行检查及核对：1、再次检查己配药液有无沉淀、变色、异物等。2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处。3、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符。4、核检非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符。

5、操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清楚可辨。

6、核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。(八)输液调配操作完成后，应立即清理治疗台，用清水或75％乙醇擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。

三、静脉用药混合调配注意事项：

(一)不得采纳交叉调配流程。

(二)静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶(支)用量，必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。

(三)两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，严格按药品说明书要求和药品性质挨次加入，并注意配伍禁忌：对高危药品和某些特殊药品的调配，落实相关的加药挨次调配操作规程。

(四)调配过程中，发现药液消灭特别立即停止调配，保留相关药品及用具，报告护士长或与处方医师处理，上述情况做好简略记录，防止再次发生。(五)调配危害药品注意事项：

1、危害药品调配要重视操作者的职业防护，严格依据有关规程操作。

2、危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查。

3、调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理。

4、危害药品溢出处理依据相关规定执行化疗药物调配操作规范一、调配规范：1.化疗药物调配最好在医院静脉调配中心负压生物平安柜内调配，条件不允许时，可在远离病人和医务人员工作休息区房间设置负压生物平安柜进行调配。

2.配药环境要保持干净，操作前消毒操作间空气。3.配药前洗手，佩带一次性口罩、帽子、面罩、戴围裙、穿隔离衣，戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外带一副乳胶手套，手套裂开，立即更换。

4.操作台面掩盖一次性防渗透护垫，防止药液溢洒，一旦污染或配药完毕立即更换。5.割锯安瓿前轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以纱布，防止划破手套。

6.瓶装药液稀释及抽取药液时，插入双针头，削减瓶内压力，防止药液外溢。

7.抽取药液时抽出药液以不超过注射器容量3/4为宜。8.在完成全部药物调配后，用75%酒精擦拭操作台面，配药所用物品放于污物专用袋集中封闭处理。9.操作完毕脱去手套用肥皂及流淌水彻底洗手，有条件者淋浴。10.如果药液溢到桌面或地面上，应用纱布吸附药液；若为药粉则利用湿纱布擦拭，防止药物粉尘飞扬，污染空气。

11.操作规程中如不慎将药液溅到皮肤上或眼睛内，立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。12.化疗废弃物放在指定的黄色塑料袋中，双层包装，开标上“化疗废弃物”，送到专门的地方处理。 二、使用规范（一）使用前对化疗病人及家属做好宣教，包括个人卫生，食物和环境等方面的教育，格外是病人自我保护工作。

（二）使用深静脉给药，严格落实操作规程，亲密评估患者，包括患者病情、协作程度、血管状况等，发现问题，准时预防和处理，并记录。（三）细胞毒药物外渗的处理

1、一旦发现细胞毒药物外渗时，应立即停止输入，可保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的外渗药物，然后拔除针头。2、立即通知医生及病房扩士长。

3、用0．1％利多卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的集中，又起到止痛作用，封闭液的量可依据需要配制。

4、外渗24h内可以用冰袋局部冷敷，削减汲取，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。

5、避开患者局部受压，外涂喜疗妥或扶他林，外渗局部肿胀严重的可以用50％硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

6、加强随访观察，严格交班。（四）细胞毒药物溢出后的处理1、如果病人的床单被<5ml化疗液体或48小时内接受细胞毒药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，戴口罩、手套后将污染床单卷入干的床单里面，放入双层黄色垃圾袋内，按化疗废弃物处理。2、溢出量>5ml时：穿个人防护设备(防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩)，使用吸附垫平铺于泄漏液体上，进行汲取，至液体完全被汲取，通知工人清扫溢出区，将废弃物品放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。

3、如果人体接触到细胞毒性药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位。临床输血操作规程一、临床输血标本采集、送检操作规程（一）血样采集要求：采血护士必须具有执业资格，实习/进修护士不得采集，每次只能采集一位患者的血标本。

1.采集前，护士持确认的患者输血申请单，与医嘱核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息,按要求筹备采血材料，明确采血管和采血量。2.采集前持采血申请单再次与患者或家属核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、采血日期，按要求采集。

3、采集后，再次核对上述信息，贴血样信息标签，检查血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科。并进行医嘱执行签名。4、第一次输血患者应同时采集输血前四项的检测血样送检验科。5、由医务人员送血样至输血科后，由送血样人员和输血科人员再次核对以下信息：血样信息与申请单信息是否全都。血样标识的完整性。采血管及采血量是否精准，有无溶血。双方核对无误后签收。6.

有以下情况，输血科可拒绝收血样： 血样标识不完整。血样信息与申请单信息不全都。标本量不足。血样质量有问题。采血者没有签字。《临床输血申请单》填写不合格。 有以上情况者，输血科人员填写《临床标本拒收记录表》或《不合格输血申请单记录表》，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。二、血液制品的领取与发放操作规程1、医护人员持专用取血箱取血与输血科人员共同核对以下信息：（1）科别、受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血结果。（2）供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。（3）核对无误后，发血者与取血者双方在在《血液入库至配发血过程记录表》栏中签字。2.血液制品发出后原则上不得退回。三、临床输血操作规程1.输血前，两名医务人员持交叉配血报告单与血袋核对科别、受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边筹备输血。2.床边操作两名医务人员持交叉配血报告单再次与患者核对患者床号、姓名、性别、年龄、血型，并与输血单及血袋标签再次核对上述信息，并签字。3.血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30分钟，血小板取回后应立即输注。4.输血过程简略要求①核对确认无误后，使用生理盐水注射液建立静脉通道，冲洗输血器管道。②输注血液前将血袋内的血液轻轻混匀，避开猛烈震荡。禁止加入任何药物。③输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为20-30滴/min，医护人员床边亲密观察有无不良反，无不良反应，再依据病情和年龄调整输注速度，一般为60-80滴/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为15-30滴/min，并严密观察受血者有无不良反应，如消灭特别情况应准时处理。如果发生输血不良反应，须立即停止输血，更换生理盐水，并报告主管医师处理，同时通知输血科做必要的缘由调查。5.连续输用不同供血者的血液时，中间必须用注射用生理盐水冲洗输血器，再连续输注。连续进行血液输注时