慢病的基础药物治疗(彭文)

常见慢性病的药物治疗彭雯名目1234高血压用药血脂特别用药糖尿病用药呼吸系统用药降压治疗的主要目的

心预防和消退高血压脑的损害

肾降低心血管并发症

健康、长寿。依据我国4项临床试验的综合分析SBP每↓9mmHg脑卒中↓36%DBP每↓4mmHg冠心病↓3%

主要心血管大事↓34%说明抗血压治疗对心血管危险的肯定效益降压治疗的意义六类常用降压药1.利尿剂2.β-受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂5.血管紧张素II受体拮抗剂6.α-受体阻滞剂经过了很多大规模临床试验，证明能够降低血压和削减并发症。一、利尿剂1948年开头使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂始终是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。

血浆容量↓开头是通过排钠利尿细胞外液↓心输出量↓血压↓

数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量去甲肾上腺素使AngⅡ血管平滑肌收缩效应↓其它加压物质

血管扩张血压↓利尿剂降压的作用机制利尿剂优点价格廉价。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏大事试验）:降低血压和削减并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。利尿剂缺点胆固醇，甘油三脂，血糖上升，HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。）血钾降低，血尿酸上升。胰岛素敏感性降低。削减剂量(<25mg/天)，不良反应会削减。禁用：痛风患者。慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项

双克12.5~5012~18肾衰时可能无效吲哒帕胺(寿比山)1.25~518~24低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退对肾衰病人仍有效常用的利尿剂药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂安体舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高钾血症，性功能障碍肾衰或与ACEI合用时，血钾↑

常用的利尿剂利尿剂几点注意呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。二、β-受体阻滞剂(BBs)60年月临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。β-受体阻滞剂分类

1A类无内在活性的β1、β2受体阻断药：普萘洛尔，噻吗洛尔1B类有内在活性的β1、β2受体阻断药：吲哚洛尔2A类无内在活性的β1受体阻断药：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔2B类有内在活性的β1受体阻断药：醋丁洛尔3类α、β受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛β

-B降压机制阻滞中枢神经的-受体兴奋性神经元活性↓

外周交感神经张力↓阻滞突触前膜-受体外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓抑制肾脏释放肾素肾素↓心率减慢↓抑制心脏-受体心肌收缩力↓心输出量↓血压↓βββ疲惫、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）β

-B降压副作用禁用心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者慎用胰岛素依靠型糖尿病常用β受体阻滞剂药名剂量应用次数β选择性脂溶性倍他乐克（美托洛尔）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛尔）25~1001~2+0康可（比索洛尔）5~301++―三、钙离子拮抗剂（CCBs)70年月临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。降压作用机制

原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca++内流↑细胞内Ca++↑小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca++↑↑CCB拮抗钙离子拮抗剂第一代代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类。2、苯噻氮卓类。3、二氢吡啶类。苯烷基胺类

维拉帕米抑制心肌收缩及传导。降压效应不如二氢吡啶类。对室上性心律失常有效。苯噻氮卓类地尔硫卓抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。二氢吡啶类名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地公平。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）常见是因血管扩张引起：副作用头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用常用的钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）持续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控释片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√络活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs)80年月临床应用。咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的缘由。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，筹备妊娠妇女禁用。多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（其次代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）ACEI作用机制示意图AngI(无活性10肽)缓激肽↑(血管扩张；抑制细胞增生；干咳；血管神经性水肿AngII↓(有强血管收缩的8肽，使血管收缩、细胞增生减轻)灭活ACE优点明显减轻左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，削减蛋白尿对血脂无明显转变削减胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能副作用ACEI缓激肽↑：干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（SH）可发生过敏反应：(如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消灭）常用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH卡托普利12.5~1502~3短+依那普利2.5~401~2长_苯那普利10~401~2长_福辛普利10~401~2长_培哚普利4~181~2长_五、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs)最新一类降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。应用指症和禁忌症与ACEIs相同。它的优点是没有咳嗽的不良反应。新品种不断消灭。ARB作用机制

近来讨论发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生，从而进展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。ARB作用机制示意图

组织蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管紧张素II受体ARB适应症

与ACEI相同禁忌症副作用略微头痛、头晕（4%）偶有高血钾ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（缬沙坦）：80-160mg，qd非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。双通道排泄30%以原型从尿排出70%从胆汁排出肾功能有障碍者选用较宜代文六、α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B）

选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收α-B分缩作用（α1-

B），如哌唑嗪

非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（α1、α2-B），如立其丁适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压作用机制α1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体小动脉及小静脉舒张血压↓副作用：主要是体位性低血压注意：开头剂量宜小，睡前服，避开发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压常用α阻滞剂药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪1~2(首剂0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81曲马唑嗪100~3002首剂晕厥反应

体位性低血压

头痛、眩晕

嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应依据立位血压调整剂量，老人慎用小复方制剂我国特有，应用很多。含有2－3种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。优点：降压作用缓和，不良反应少。缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。很多药在一起，会起什么相互作用，没有讨论过。联合用药国外讨论：单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg),二药:降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。降压药的联合应用CCB

+

β-阻滞剂

利尿剂

+

ACEI（或ARB）

利尿剂

+

β-阻滞剂

CCB

+

ACEI

α-阻滞剂

+

β-阻滞剂

目的：提高降压效果、削减副作用

表11几种较常用的联合用药复合制剂2种常用的降压药合在一起。复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。国外品种很多。优点：服用便利，价格降低。缺点：不能增加或削减其中的一种药。哪一种降压药最好？可以这么说，只要把血压降下来，就能够削减并发症。ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。从削减高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。依据某一个临床试验，说某一个降压药的效果格外好，只能说是一家之见，没有被大家公认。糖尿病治疗的口服降糖药有五类

●磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者●双胍类：适用于II型、肥胖的患者●苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者●α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高●噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者各类药物的常用药一、磺脲类1.Ｄ８６０（甲糖宁，甲苯磺丁脲）

2.格列本（苯）脲(优降糖)

3.消渴丸

4.格列吡嗪(美吡哒、优哒灵美、迪沙、依必达、瑞易宁等)

5.格列齐特(达美康)

6.瑞易宁（格列吡嗪控释片）

7.格列喹酮(糖适平)

8.格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）

二、双胍类

１．降糖灵（苯乙双胍）

２．降糖片

３．盐酸二甲双胍片

三、苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）

1.瑞格列奈(诺和龙,孚来迪)

2.那格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)

四、α－糖苷酶抑制剂

1.拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）

2.伏格列波糖

五、噻唑烷二酮类（格列酮类）

1.罗格列酮（文迪雅）

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

各类药物服药的注意事项一、磺脲类

●适用于II型糖尿病，不胖的患者

一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不行能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开头用药都是用小量的开头，由于黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开头小量，然后监测血糖，掌握要是不抱负，渐渐加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。

●不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。

4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。

5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

6．已消灭严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展飞快时应采纳胰岛素治疗，严格掌握血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。

●适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：

⑴经饮食和运动治疗，血糖掌握仍不好的患者。

⑵有肯定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。由于对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。

⑶体重正常或者偏轻的患者。

●副作用

⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。

⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。

⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞削减、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。

●注意事项1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。2．治疗中应注意早期消灭的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便准时实行措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。3．避开饮酒，以免引起类戒断反应。

二、双胍类

●适用于II型、肥胖的患者

双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开头用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做削减对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。

●4种情况可放心用

⑴经饮食掌握和体育熬炼，血糖仍未降到满意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。由于这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。

⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以削减胰岛素的用量。

⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。

●4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。

⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。

⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶上升的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等积累、上升的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。

⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。

有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。

●适应于基础血糖正常的患者

起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地掌握餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消灭,此时胰岛素分泌的量也相应削减,这就避开了下餐前低血糖。

服药剂量:从小剂量(每天1片)开头试用,依据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。

为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。三、苯甲酸衍生物

●此类药物适用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（４）处于孕期或哺乳期的女性

●常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：

1.瑞格列奈(诺和龙,孚来迪)

最佳服用剂量为120毫克，于每餐前10分钟服下。作用与效能与瑞格列奈相像，但低血糖的发生率更低。

诺和龙，能刺激胰岛素分泌，一吃进去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不会造成人肥胖。

2.那（瑞）格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)

四、α－糖苷酶抑制剂

●降餐后血糖，腹胀排气

阻止肠道对多糖的汲取和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%～60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用3～4周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。作用机制为在肠内与寡糖竞争和α－糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的汲取。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。

●此类药物适用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（１）１８岁以下的糖尿病患者；（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（３）有肝、肾功能损害的糖尿病患者；（４）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。

目前，常用的α葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平。五、噻唑烷二酮类（格列酮类）

●适合肥胖患者

为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝4损、水肿、肥胖。目前有罗格列酮、吡格列酮等制剂。

胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加。恢复胰岛素的敏感性。这个药目前也刚刚进入市场，比较贵。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。

●适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８岁以下的糖尿病患者

1.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故有保护胰岛β细胞的作用。临床讨论证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。

降脂药物的选择：一线药物树脂（胆酸螯合物）

－考来烯胺

－考来替泊烟酸－烟酸－阿西莫司贝特类（纤维酸衍生物）

－吉非罗齐 －环丙贝特

－非诺贝特 －氯贝特

－苯扎贝特他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他汀－西立伐他汀药物 LDL-C HDL-C VLDL-C胆酸螯合物 清除 中度

分泌烟酸 合成 合成

合成纤维酸衍生物中度 合成

清除HMG-CoA还原酶清除 中度

清除

抑制剂(他汀)

合成降脂药物对脂蛋白的代谢影响Levyetal.Circulation.1993;87:III45-III53.树脂类(胆酸螯合剂)药物： 考来烯胺（4g),考来替泊(5g),剂量： 考来烯胺16-24g/日；考来替泊20-30g/日分2剂目标： LDL-C

15-

30％,HDL-C

3-5％,TG不变或

适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应： 便秘，胃肠道不适，肠道汲取药物削减禁忌证：ＴＧ过高作用： 阻止肠肝胆酸循环，

增加LDL受体数量药物相互作用：削减酸性药物的汲取联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类讨论： LRC-CPPT;NHLBITypeII;CLAS;FATS;STARS胆酸鳌合物对脂质代谢的影响

LDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶A烟酸（Niacin)药物： 烟酸(100，500mg)，缓释剂(SR)剂量： 1．5-３g/日,分2-4剂；缓释剂１－２ｇ／日目标：LDL-C

5－２5％,HDL-C

15－３5％，TG

20－50％适应症： 除I型外的全部高脂血症禁忌证：慢性肝病，痛风,糖尿病，高尿酸血症，溃疡病副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，

黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖上升,ALT/AST高作用： 抗脂肪分解，肝胆固醇合成削减，

乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加药物相互作用：ß-阻滞剂，非甾体类镇痛药,磺脲类，他汀类联合用药： 树脂类，贝特类讨论： CDP,CLAS,FATSIV烟酸对血脂代谢的影响

烟酸VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白

脂酶游离脂肪酸VLDL残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸烟酸对LDL-C的影响McKinney.JAMA1994;271:672IR(即释)SR(缓释)%LDL-C转变5001000150020003000烟酸剂量mg/d-5.8%-11.9%-21.9%-32.5%-50%-1.9%-6.3%-13.7%-16.1%-21.7%烟酸对甘油三酯的影响McKinney.JAMA1994;271:672%甘油三酯转变5001000150020003000烟酸剂量mg/d-6.6%-6.7%-25.2%-30.2%-41.1%-11.2%-28.9%-30.2%-39.0%-41.6%IR(即释)SR(缓释)烟酸对HDL-C的影响McKinney.JAMA1994;271:672%HDL-C转变5001000150020003000烟酸剂量mg/d-1.8%2.3%12.5%17.2%9.4%8.6%25.3%29.8%31.1%35%IR(即释)SR(缓释)贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates药物： 吉非罗齐（300,500mg),非诺贝特(100,200mg),

苯扎贝特(200,400mg),环丙贝特(100mg),氯贝特(500mg)剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mgTID

(或200mg微粒化QD);苯扎贝特200mgTID或400mgQD;环丙贝特100mg/日;氯贝特2g/日目标： LDL-C

5－20％或，HDL-C

10－20％,TG

20－50％

适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或IV型)禁忌证：严重肾病或肝病副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK上升作用： 脂蛋白脂酶,粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，

激素敏感脂酶药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药： 树脂，烟酸,他汀类讨论： CDP,WHO,HHS,BECAIT,VA-HIT贝特类的作用机制PPAR：PeroxisomeProliferatorActivatedReceptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体肝PPAR

非诺贝特脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄取ApoCIIIApoCIIApoAI血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流胰岛素抵抗血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白Fruchart.Clinician2000;18;19吉非罗齐对血脂代谢的影响VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游离脂肪酸VLDL残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸吉非罗齐赫尔辛基心脏讨论不同TG和

LDL-C/HDL-C比例者冠心病发生率美国退伍军人HDL

干预试验(VA-HIT)结果RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410-418.-35-30-25-20-15-10-50510-30-25-20-15-10-50变化幅度%相对危险性减低%HDL-CTGLDL-C非致死心梗或冠心病死亡(p=.006)中风(NS)总死亡(NS)冠心病死亡(NS)非诺贝特与劝慰剂比较贝特类特点：特点：降低TG和脂蛋白临床试验中削减危险性降低餐后血糖增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒可有效降低LDL-C降低纤维蛋白原降低PAI-1（纤溶酶原激活抑制物）进展：针对其他致动脉粥样硬化因素对2型糖尿病患者的可能临床好处与他汀类互补：联合治疗他汀类(HMG辅酶A还原酶抑制剂)药物： 洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日

辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日

阿托伐他汀10-80mg/日,西立伐他汀0.2-0.4mg/日剂量： 每日下午（qPM),或临睡前(qHS),或BID目标： LDL-C

18-55%,HDL-C5-15%，TG7-30%

适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症副反应： 皮疹，肌痛，疲惫，头痛，CK上升，ALT／AST上升禁忌证：活动性或慢性肝病作用： 降脂作用：胆固醇合成削减，LDL受体增加非降脂作用药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药联合用药： 树脂，（贝特类，烟酸）讨论： FATS,MARS,CCAIT,PLACII,PLACI,MAAS,REGRESS,

4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LIPID,LCAS,AF/TexCAPSHMG-CoA还原酶的作用机理Science1986;231:34-47无药物HMGCoA还原酶抑制剂血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肠肠他汀类的非降脂抗粥样硬化作用改善内皮功能Improvedendothelialfunction减轻炎症Reducedinflammation稳定斑块Plaquestabilisation抑制脂蛋白氧化Inhibitedlipoproteinoxidation改善糖耐量Improvedglucosetolerance减低血小板粘性Reducedplateletstickiness转变血液流变学Alteredrheology

HMGCoA还原酶抑制剂的非降脂

抗动脉粥样硬化作用

非降脂作用可以解释他汀类的一些早期作用Nitricoxide生成Endothelin生成

血粘度和红细胞硬度非降脂作用可以在急性大事时供应保护

血小板聚集

组织因子表达

移植体排异伴血流淌力学失常

斑块稳定性非降脂作用可以供应长期俾益抗炎与稳定斑块作用抗氧化作用与防止泡沫细胞形成降压作用

洛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀西立伐他汀 汲取% 31 60 34 >90 - >95 生物利用度% 20 5 20 30 12 60 消除半衰期hr 3 2 1-31142-3 蛋白结合率% >95 9550>98>98>99 代谢酶CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP3A4CYP3A4

CYP2C8

他汀类的药代动力学*FDA未批准.

阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 西立伐他汀 TC LDL-C — 10 20 20 400.2 22 27 10 20 40 40 80 0.4 27 34 20 40 80 32 41 40 80 37 48 80 160* 42 55

药物剂量(mg) 降低%他汀类降脂疗效对比