急诊科院前急救病历

兴宁鸿惠医院院前抢救病历姓名:年龄:性别:住址:抢救地点:兴宁鸿惠医院院前急救病历年月日患者姓名

性别男/女年龄

职业

呼救地点

主诉

现病史

既往史过敏史

高血压心脏病糖尿病其它：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg神志：清楚嗜睡昏睡昏迷面色：红润发绀苍白黄疸瞳孔：左mm右mm对光反射：有无口角歪斜：无左右颈阻：有无气管移位：无左右[胸部]呼吸节律：正常异常，气胸征（积液征）：无左右，干鸣：无左右双肺，湿鸣；无左右双肺：[心脏]心界：正常扩大，HR次/分，心律：齐不齐，杂音心音遥远：有无[腹部]压痛：无部位，反跳痛：有无，肌紧张：有无，肝（脾）肿大：有无移浊：有无脊柱四肢畸形：有无，四肢肌力：病理征其它外科情况

辅助检查血糖mmol/LSaO2%ECG/心电监护其它初步诊断1、2、病情判断：死亡危重中轻到达现场患者情况□清醒□昏迷□死亡途中监护有无病危通知：患者病情危重，在现场救治及转送医院中存在风险甚至死亡,特此通知.家属签字:急救措施急救措施□搀扶上车、担架抬上车□对患者进行心理护理，安慰患者□给予舒适体位，保持呼吸通畅□严密观察患者生命体征□建立静脉通路，根据医嘱用药□根据医嘱给予吸氧（L/min）□进行持续心电监护及血压、血氧□心肺复苏术□人工（机控）呼吸□气管插管□除颤□吸痰□为患者做心电图□给予伤口包扎、止血□骨折固定□催吐□洗胃□物理降温□接生□其他：CPCR开始时间：结束时间：口服药物：气管给药：肌注（静注）时间用药记录T（℃）P(分/min)R(分/min)BP（mmHg）抢救经过：急救效果：显效有效无变化恶化死亡（家中现场途中）自动放弃抢救（委托人签名：）接到指令时间时分出车时间时分到达现场时间时分离开现场时间时分到达医院时间时分急救医生：急救护士：返回科室时间：送达医院科室：接收医生：接收护士：急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。4、主诉重点突出，简明扼要。5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项11、医师必须签全名。12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。四、救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。五、出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。六、做好现场医患沟通记录，并有相关人员签字。七、签名：出诊和接收医护人员签字。八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。要求用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。

急诊观察病历书写规范

一、留观病历采用表格式病历。二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。四、表格病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。所有表格都必须填写，不能留空白。（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。会诊者应有申请会诊记录和会诊记录。另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。患者出观时，必须记录出观时情况，出现医嘱及注意事项等。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。七、护理记录单按护理书写规范要求执行。八、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。

急诊观察室病历书写质量评估标准项目书写要求缺陷内容扣分标准病案首页5分1、

基本项目填写完整准确。2、所有的诊断、操作名称需写全称，诊断主次排列有序。3、要体现三级医师负责制，应有上级医师亲自签名。首页空白5填写不全或漏填2诊断填写错误或有遗漏2无上级医师签名1缺主诉5主诉描述欠准确、书写不全2现病史18分1、要求必须与主诉相关、相符。2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出。3、有必须的鉴别诊断资料。4、有诊治经过及一般情况的叙述。缺现病史18描述与主诉不相关或主要症状描述不清4无与本次留观有关的重要阴性症及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料4无诊治经过或一般情况3重点不突出，描述不规范，术语不准确1既往史和其他病史5分重要的或与本病诊断相关的既往史及过敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录有无预防接种、输血史缺既往史5既往病史及其他病史记录有重要缺陷2体格检查18分要求全面、系统地进行记录，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有专科或重点检查无体格检查18无专科或重点必要的检查5查体记录不准确或表格填写有遗漏或错误2阳性体征未按要求进行描述2辅助检查5分将重要的诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写5对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏2诊断10分1、规范地书写诊断全名称，未明确诊断的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首先应考虑的可能诊断。2、一旦诊断明确或有其它疾病发现，应及时修正或补充诊断缺诊断10诊断书写不全或诊断名称书写法3修正或补充诊断不及时3诊疗计划10分1、根据诊断订出进一步检查计划和治疗方案。2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。无诊疗计划10诊疗计划不全面、不具体4

项目书写要求缺陷内容扣分标准病程记录18分1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。2、病人留观后两小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。无医患沟通记录2病程记录18分1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。2、病人留观后两小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。9、抢救病人应有抢救记录。10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。11、要有注意事项交代及写出医嘱。未做到2未做到2未做到1.5无会诊记录1会诊记录书写不规范0.5特殊检查或治疗无患者或家属同意书1无记录1.5记录不规范、不准确、不全面0.5无抢救记录2未记录症状、体征1未做到1医嘱及书写6分1、所有记录语言通顺，运用术语正确。2、各种签名清楚能辨认。3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。4、病历续页完整。5