高级卒中中心制度、流程

高级卒中中心制度与流程 XX市人民医院卒中中心工作模式架构图(组合型) 4 缺血性脑卒中急诊血管内介入治疗流程(桥接) 52 短暂性脑缺血发作(TIA)诊治流程 64 1XX市人民医院卒中中心委员会和卒中中心救治专家组名单一、卒中中心委员会下设办公室在医务科，全面负责卒中中心的日常行政管理卒中中心委员会职责(一)每季度召开一次委员会会议，总结分析上一阶段的工作情况，对各医疗环节提出针对性改进措施。(二)制定与高级卒中中心“指南”有关制度、预案、流程，并在实际工作中不断优化、调整。(三)组织、制定卒中防治培训方案，定期对培训效果进、修改。(四)建立卒中住院登记及随访登记数据库。(五)对卒中中心建设质控数据每季度进行一次考核、分二、卒中中心救治专家组卒中中心救治专家组职责(一)全面负责卒中中心技术方面管理。(二)负责对本院及区域内医联体医务人员进行卒中防治2(三)每1-2周进行一次多学科疑难、危重病例查房和讨论，持续改进诊疗技术水平。3内科科内科科科外科泌科科图科科卒中中心管理委员会卒中中心办公室卒中中心4XX市人民医院卒中中心工作模式架构图(组合型)影像科影像科神经内科救科卒中中心神经外科传血管介入外科检验科5脑卒中中心救治小组成员构成及职责卒中中心救治小组主要包括：静脉溶栓小组、介入救治小组、手术救治小组、护理小组、院前小组、医技小组、重症小组、康复小组等一、静脉溶栓小组人员构成：二线班医师；急诊科内科一线医生；急诊科预检护士及内科护士；爱玛客运送人员职责：卒中病史收集，明确发病时间，是否符合初筛标准；神经系统查体及评分(GCS、NIHSS、mRS、BI)；急查头颅CT、血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能、心电图等；判断是否适合静脉溶栓；与患者/家属沟通，签溶栓知情同意书；填写治疗路径，完善溶二、介入救治小组影，判断血栓形成的部位、评价灌注、侧支循环；按照操作规范，进行血管内治疗；完成术前、术后神经功能评价；填写治疗路径。三、外科救治小组内外动脉重度狭窄患者评估病情择期手术；与患者/家属充分沟通手术必要性及相关风险；填写治疗路径6五、院前小组进行心电图检查并进行用药及病情观察。六、医技小组周转药物，药物的保管和补充。七、重症小组职责：负责危重病人的转入、转出，病情突变时的现场救治。八、康复小组职责：提供早期康复的物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治7卒中中心质量管理和持续改进方案心建设标准》及《医院卒中中心建设与管理指导原则(试行)》要求，同神经内科、神经外科、ICU、介入科、影像科、康复科)为重点，同时将1.到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地120经救护车入院CTCT5分钟。8率深静脉血栓比率9.住院1周内接受血管功能评价的比率10.住院期间患者使用他汀类药物治疗的比率11.出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的比率12.出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗比率13.出院时给予他汀类药物治疗比率14.出院时合并糖尿病患者使用降糖药物比率15.出院时房颤患者给予抗凝治疗比率进，化。9流程改进的流程图性卒中患者及质控指标中退步或未改进的指标卒中中心核心人员开会讨论查找延误的原因，必要时请相关辅助科室参加联合例会明确原因，明确原因，制定改进策略和更新流程按改进后流程实施每月检查流程的执行情况和质控指标有无改进，必要时再次进一步讨论流程修订方案高级卒中中心联合质控制度一、目的：对急性缺血性脑卒中(发病6小时之内)病例的时间管理及诊疗路径进行分析，达到优化流程，持续改进。二、质控指标1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地120经救护中团队(神经内科二线班)接诊时间小于10分钟。虑急性脑卒中，立即予患者急查颅脑CT，同时急查血常规、凝血功4、到院至用药时间：结合临床表现及颅脑CT结果、抽血结果，症后，积极嘱护士完善溶栓前准备，同时由脑血管病区医师向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署知情同意书四、会议时间：由高级卒中中心办公室主任确定会议时间，神经由卒中中心办公室准备相关材料，会议结束后由形成会议纪要。脑卒中疑难、危重病例联合会诊、查房制度治疗、高龄合并多科基础疾病、科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例。均进行脑卒中联合诊疗。要时可邀请外院专家参加。四、多学科联合诊疗要求：(一)多学科联合会诊：患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜，需要进一步进行的相关检查，目前患者最需要紧急解决的问题，并发次讨论内容，对诊断、临床分期、影像诊断、预后评估、治疗方案等做出判断。4.主管医师记录并汇总意见。将整理形成书面材料写入病历。(二)多学科联合查房入科、影像科、康复科、中医科、药学部等学科)参加查房。3.联合查房程序：(1)由科室主任提出。(2)医务科通知相关科室。(3)由科主任主持(4)查房时主管医生汇报病例，要求资料齐全。(5)相关学科专家查看病人。(6)讨论并提出相关意见。(7)主管医师记录并汇总意见形成书面材料写入病历。(三)神经内科、神经外科、血管介入科每月至少提出联合查房和会诊各一次，其他卒中相关科室根据需要提出申请。高级卒中中心管理工作会议制度一、卒中管理委员会每周举行一次管理会议。二、高级卒中中心管理委员会成员及相关人员均要参加。三、会议内容应涉及卒中中心建设及各项管理制度落实情况和运转中出现的急需解决的问题。四、医务科对参会人员进行签到，做好会议记录，整理存档。高级卒中中心联合例会制度制定以下卒中中心联合例会制度。1.会议时间：卒中中心联合例会每季度两次。2.会议地点：相关科室学习室(由本周MDT讨论会会议地点)。(具体参加人员根据会议主要议题通知)。4.每次会议应有主要议题。主要议题如：(1)总结本阶段脑卒中病例就诊、诊疗情况及转归；(2)工作流程中存在的问题；(3)各科室协作间存在的问题；(4)工作质量改进；(5)相关流程优化和更改；(6)卒中中心培训情况；(7)典型病例分析等。5.每次联合例会应有完备的会议纪要，相关资料应由医务科完好卒中中心时间管理方案一、计时点及方法1.发病时间：患者出现卒中系列症状开始的时间。计时方法：主要是通过问诊方式获得。或其他急救机构记录，3.到达现场时间：院前急救人员、社区医生或其他医疗机构到计时方法：要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确及时。经内科会诊医生确认为急性缺血性卒中时间。6.抽血时间：首次抽血查血常规、凝血功能、血糖、电解质、计时方法：以抽血院前急救护士完成标本采集时刻为计时点。计时方法：由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。8.给药时间：在确定为急性缺血性卒中患者，排除各类用药禁12.从开始接触医疗人员到在灌注时间：指首次接触医疗人员到13.呼救启动导管室时间：开始接触到医疗人员(指院前、网络点、接诊的急诊科医生、神经内科、神经外科、介入室)接到电话并二、时钟统一地点三、检查方法每月回顾性分析，每例病例的时间管理，分析医生、护士的时间控制合格率，并分析存在问题的原因，提出对流程的改进方案。每周校对一次院内发病-脑卒中绿色通道诊治细则括发病时间、发病过程、现病史)，既往史，服药史，联系亲人。如卒中抢救流程进入绿色通道。2.所在科室医生完成紧急评估如下：(1)有无气道阻塞(2)有无呼吸，呼吸的频率和程度(3)有无体表可见大量出血(4)有无脉搏，循环是否充分(5)神志是否清楚。统检查(2)确定意识水平(Glasgow昏迷评分)(3)确定卒中的严重程度(NIHSS评分)肾功能、凝血功能、心肌酶谱)后，所在科室护士立即采血并送检，同时开通静脉通道(0.9%氯化钠注射液500ml静滴)。神经内科二线班医生完成NIHSS评分等各项评估填写时间节点表，直接开具头颅自行来院-脑卒中绿色通道诊治细则1.由门诊、急诊科医生收集患者发病情况(包括发病时间、发病过程、现病史)，既往史，服药史，联系亲人。如果最后患者症状表急诊接诊医生、神经内科二线班医生。2.急诊接诊医生完成紧急评估如下：(1)有无气道阻塞(2)有无呼吸，呼吸的频率和程度(3)有无体表可见大量出血(4)有无脉搏，循环是否充分(5)神志是否清楚。查(2)确定意识水平(Glasgow昏迷评分)(3)确定卒中的严重程度(NIHSS评分)4.急诊科医生开具检验单(急诊血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶谱)后，急诊科护士立即采血并送检，同时开通静脉通道(0.9%氯化钠注射液500ml静滴)。神经内科二线班网络医院接回-脑卒中绿色通道诊治细则1.网络医院收集患者发病情况(包括发病时间、发病过程、现病史)，既往史，服药史，联系亲人，判断车程。如果最后患者症状表和神经内科二线班医生。，由急诊分诊台启动脑卒中抢救流程，通知诊接诊医生、护士。2.急诊接诊医生完成紧急评估如下：(1)有无气道阻塞(2)有无呼吸，呼吸的频率和程度(3)有无体表可见大量出血(4)有无脉搏，循环是否充分(5)神志是否清楚。查(2)确定意识水平(Glasgow昏迷评分)(3)确定卒中的严重程度(NIHSS评分)4.急诊科医生开具检验单(急诊血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶谱)后，急诊科护士立即采血并送检，同时开通静脉通道(0.9%氯化钠注射液500ml静滴)。神经内科二线班出诊(救护车)接回-脑卒中绿色通道诊治细则1.收集患者发病情况(包括发病时间、发病过程、现病史)，既往史，服药史，联系亲人，判断车程。如果最后患者症状表现时间预2.急诊接诊医生完成紧急评估如下：(1)有无气道阻塞(2)有无呼吸，呼吸的频率和程度(3)有无体表可见大量出血(4)有无脉搏，循环是否充分(5)神志是否清楚。查(2)确定意识水平(Glasgow昏迷评分)(3)确定卒中的严重程度(NIHSS评分)4.急诊科医生开具检验单(急诊血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶谱)后，急诊科护士立即采血并送检，同时开通静脉通道(0.9%氯化钠注射液500ml静滴)。神经内科二线班高级卒中中心培训制度一、院内培训(一)卒中中心管理人员培训时间：每半年一次。1.基于区域协同救治体系脑卒中中心的基本概念2.脑卒中中心时钟统一、时间节点定义及时间节点3.各项管理制度4.各类脑卒中的诊治指南5.本院脑卒中中心的救治流程图6.数据采集及脑卒中中心数据填报数据库(二)卒中中心质控人员培训时间：每季度一次。1.脑卒中救治质控指标2.各类脑卒中的诊治指南3.高级卒中中心的救治流程图4.各项脑卒中相关适宜技术5.脑卒中各项时间节点目标值管理要求(三)卒中中心救治小组培训时间：每季度一次。1.各项管理制度2.各类脑卒中的诊治指南3.本院脑卒中中心的救治流程图4.各项脑卒中相关适宜技术(四)卒中相关学科人员科室：急诊科、ICU、神经内科、神经外科、血管介入科、心血培训时间：每月一次1.脑卒中相关诊疗规范2.脑卒中危险因素防治规范3.脑卒中筛查内容4.脑卒中中心的救治流程图5.院内发生急性脑卒中的处理流程6.各项管理制度(五)全院职工培训培训时间：每年一次1.基于区域协同救治体系脑卒中中心的基本概念2.脑卒中的基本概念和防治指南3.脑卒中中心的时间节点管理要求4.院内发生急性脑卒中的处理流程培训形式：以专题培训、业务指导、晨会讲课等方式开展脑卒中留档要求：根据谁组织谁收集的原则整理档案。1.培训计划(包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时2.培训资料、记录、签到表、能显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片及包括听众在内的授课场景的照片或视频。3.培训结束后所有资料及时上交医务科留档。二、区域卒中防治中心和基层医疗机构培训制度培训时间：每季度一次1.基于区域协同救治体系脑卒中中心的概念2.急性脑卒中快速转诊机制及联络方式3.急性脑卒中早期症状识别和基本处理NIHSS察5.脑卒中的预防和筛查方法术服务水平“同质化”。留档要求：根据谁组织谁收集的原则整理档案。1.培训计划(包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时2.培训通知、培训资料、记录、签到表、能显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片及包括听众在内的授课场景的照片或视频。3.培训结束后所有资料及时上交医务科留档。三、社区培训1.有关脑卒中症状、体征、早期诊断以及急救处理方法留档要求：根据谁组织谁收集的原则整理档案。1.培训计划(包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时2.培训通知、培训资料、记录、签到表、能显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片及包括听众在内的授课场景的照片或视频。3.培训结束后所有资料及时上交医务科留档。四、市紧急救援中心有关人员培训培训人员：参与调度和院前急救人员，如接线员、各分站站点急救人员、调度科管理人员、急救科管理人员和医护人员及驾驶员、中1.脑卒中的早期症状识别和基本处理IHSS3.院前与院中急救的无缝对接的措施4.急性脑卒中的院前救治流程。5.基于区域协同救治体系脑卒中中心的概念培训形式：学术讲座1.培训计划(包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时2.培训通知、培训资料、记录、签到表、能显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片及包括听众在内的授课场景的照3.培训结束后所有资料及时上交医务科留档。脑卒中防治相关知识宣教管理制度(一)宣教内容：脑卒中防治相关知识(三)宣教方式：1.多媒体：报纸、杂志、电视、微信、公众号、广播等。2.讲座：开展卒中健康大讲堂、健康知识讲座等。3.健康处方:出院时提供患者健康处方(四)宣教场所及设备设施：要求各科室宣教场所固定。配备相应的设备设施，宣教材料等。(五)宣教要求宣教科室制定年度宣教计划并组织实施。(六)留档要求：根据谁组织谁收集的原则整理档案。培训档案要求含以下内容：1.宣教计划(包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时一张幻灯片在内的照片及包括听众在内的宣教场景的照片或视频。3.宣教结束后所有资料及时上交医务科留档。二、院外宣教管理制度(一)积极参与脑防委组织的卒中相关宣传教育活动，由医务科组织相关科室按活动要求开展卒中防治宣传月和世界卒中日及卒中(二)走进社区面向群众开展宣教、义诊等活动。为提高群众对卒中防治的认识和健康素养，防保科不定期组织相关科室开展健康大每年一次。(三)留档要求：根据谁组织谁收集的原则整理档案。培训档案1.宣教计划(包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时2.宣教资料、记录、签到表、能显示宣教时间、包括宣教人及第一张幻灯片在内的照片及包括听众在内的宣教场景的照片或视频。3.宣教结束后所有资料及时上交医务科留档。相关科室卒中筛查制度相关科室卒中筛查制度。一、心内科：展华法林抗凝治疗、使用华法林患者是否在服用2天~3天后开始INR否规范开展血管评估。二、内分泌科1.是否入院后及时进行血糖、血脂的筛查、对空腹血糖小于况下，是否在发病早期及时进行他汀类药物治疗干预。2.在内分泌科宣教内容中，是否有预防脑卒中风险因素的相关2.入院后是否及时进行缺血性卒中的病因分型及出血性脑卒中3.入院后是否及时进行心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功4.入院后是否及时进行颅内外血管病变的检查来规范开展脑血5.心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁以下颈部和脑血管检经食道超声心动图(TEE)检查，发现心脏附壁血栓、房间隔的异常 (房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。6.在科室宣教内容中，是否有预防脑卒中风险因素的相关内容。院内脑卒中高危人群报告登记制度意书，同时须完善血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、心电图、颈动脉血管超声、脑血管和心脏彩超检查等。三、数据上报：对上述患者填写脑卒中高危人群综合干预量表，四、随访要求：科室卒中健康管理师对上述入组患者出院满3、、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、心电图等检查检测，并对卒中、TIA、房颤患者分别做好国卒中数据中心”，防保科质卒中患者随访制度执行。通过随访，了解患者出院后的相关情况，并给予个性化的、可康问题进行护理指导，提高患者遵医行为，促进脑卒中的二级预防，提升患者生活质量，降低卒中患者复发率。随访范围：凡在我院神经内科、神经外科、血管介入外科、心血管内科、内分泌科等卒中相关科室出院的卒中患者均须进行随访。随访负责人：各相关科室健康管理师随访方式包括电话随访、面对面随访、接受咨询、上门随访等。随访时间与频次。随访时间应根据病人病情和治疗需要而定。治长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2—4周内应随访一次，此后三个月、六个月、一年随访一次。卒中健康管理是项目管理小组应对卒中健康管理师的随访工作每月至少检查一次，对没有按要求完成的情况进行督促。区域卒中防治网络体系三年工作规划021)乡镇卫生院)建立协作关系。三、实施方案(一)组织机构医院成立区域卒中防治网络体系领导小组术交流、人员培训及技术指导。(二)工作目标二级及以上医院1.独立开展静脉溶栓2.规范脑卒中及相关危险因素诊疗3.脑卒中高危因素的识别及处理4.开展脑卒中高危因素筛查及防治工作基层医疗机构1.规范脑卒中及相关危险因素诊疗2.脑卒中高危因素的识别及处理3.开展脑卒中高危因素筛查及防治工作4.对所辖群众开展脑卒中高危因素的宣传(三)工作方案二级及以上医院1.通过以进修学习、学术交流、讲课形式进行技术培训。2.通过以讲课、现场指导等形式进行脑卒中救治流程的优化。基层医疗机构1.通过以进修学习、讲课形式进行脑卒中防治知识的培训。每年制定工作计划，并组织实施。年底进行工作总结，疏理工作中存在的问题，查缺补漏，以利工作的持续改进。脑卒中患者出院指导手册一、正确的卧位姿势身一次，当患者能自己翻身和床上移动时，间隔时间可以延长，直到二、肢体运动训练患者出院后，根据患者瘫痪的部位、范围、程度，对其肢体采取先上肢(图四)、后下肢(图五)；先大关节、后小关节。在锻炼中注意防护，保证安全，并注意克服不良姿势,避免急躁情绪，循序渐用健肢带动患肢进行活动以及桥式运动。三、上下楼梯训练上下楼梯(右侧偏瘫)a.用患侧负重，健足上楼梯b.用健侧负重，患足下楼梯护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。③冷却疗法可减轻其发作程度。肩手综合征①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动。②外用加压装置的应用，如压力服可减轻肢体末端肿胀。肩关节半脱位②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的肩吊带防止恶化。③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈。床铺应五、常见脑卒中吞咽障碍治疗饮食指导吞咽障碍患者的饮食尤其需要重视，应在治疗师与医生的指导下选择正确的体位、食物性状、进食方法来进食，以下介绍脑卒中患者进食遵循的一般原则。1.食物选择例如米糊、软烂饭、软面包等。根据吞咽情况和治疗师的建议来选择适当性状的食物，一般首选糊状食物。也可通过增稠剂来改变食物性状，减少病患误吸风险。2.进食/喂食注意事项1)进食体位屈，以健侧吞咽。禁忌平躺位进食。③吞咽时避免仰头，有必要，则指导患者稍使用低头姿势吞咽。2)控制进食速度与每口进食的量。控制每口进食的分量，不宜过多。3)保持进食时环境安静，避免分散患者注意力，避免在进食时4)进餐后保持姿势30min，进餐后清洁口腔。六、口腔器官运动体操肉的运动情况，从而提高吞咽功能。3)咧唇露齿，说“一”，随即说“呜”，然后放松。快速的轮5)双唇紧闭含着压舌板或者棉签等，用力闭紧及拉出压舌板或6)吹哨子、吹泡泡等活动。2.下颌、面部运动练习。4)咬牙胶练习。3.舌头、软腭活动练习。1)舌头尽量前伸，维持5秒，然后缩回，放松，重复5-10次。2)舌尽量贴近咽部向后缩拢，维持5秒，然后放松，重复5-105)用压舌板与舌头做各个方向的抗阻运动，维持5秒，重复106)发音：“ga”“ka”“te”“la”等音节的练习。7)运用不同管径、长度的吸管放到水里，进行吹气练习。8)推撑练习：用手推墙壁的同时用力发短的“a”音。进食观察与及时就诊窒息等。而误吸是吞咽障碍最常见，且需要进食处理的并发症，食物或唾液的误吸，会引起反复肺部感染，甚至出现窒息危及生命，因此家属或陪护者需了解提示误吸的症状与体征，若发现病患有以下症状与体征，建议及时就医。1.患者进食后声音改变，声音变为嘶哑或喉中发出“咕咕”的潮2.患者进食后自主咳嗽减弱。4.患者进食后发生呼吸不畅、脸色发紫或苍白、意识不清。七、脑卒中的药物治疗基石血压水平宜小于等于140/90mmHg，但亦不宜过低。降脂：低密度脂蛋白水平小于2.59mmol/L，或下降幅度达到险降低73%。常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷，服用时需注意其胃肠道副反应。3.其他基础病和合并症的长期用药治疗。医生指导下地合理用药，有效地预疾防病复发。若有肢体发麻、言语脑卒中溶栓、血管内治疗、外科手术治疗适应症及禁忌症一、静脉溶栓治疗适应症及禁忌症(一)rt-PA静脉溶栓治疗适应症与禁忌症(3h内)适应症:1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现<3h4.患者或家属签署知情同意书1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术8.活动性内脏出血10.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg括血小板计数低于100x109/L或其他情况验室检查异常15.血糖＜2.8mmol/L(50mg/L)或＞22.2mmol(400mg/L)17.主动脉弓夹层下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能)1.轻型非致残性卒中2.症状迅速改善的卒中3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4.颅外段颈部动脉夹层5.近2周内有严重外伤(未伤及头颅)7.孕产妇8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残疾10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(＜10mm)11.少量脑内微出血(1~10个)12.使用违禁药物(二)rt-PA静脉溶栓治疗适应症与禁忌症(4.5h内)适应症:1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状4.患者或家属签署知情同意书脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术8.活动性内脏出血10.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg括血小板计数低于100x109/L或其他情况验室检查异常15.血糖＜2.8mmol/L(50mg/L)或＞22.2mmol(400mg/L)17.主动脉弓夹层下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项1.轻型非致残性卒中2.症状迅速改善的卒中3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4.颅外段颈部动脉夹层7.孕产妇8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残疾11.少量脑内微出血(1~10个)12.使用违禁药物15.严重卒中(NIHSS>25分)(三)尿激酶静脉溶栓治疗适应症与禁忌症适应症1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现<6h4.意识清楚或嗜睡6.患者或家属签署知情同意书1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术8.活动性内脏出血10.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg括血小板计数低于100x109/L或其他情况验室检查异常15.血糖＜2.8mmol/L(50mg/L)或＞22.2mmol(400mg/L)17.主动脉弓夹层二、血管内治疗适应症及禁忌症.年龄在18-85岁；2.前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过4.美国国立卫生院神经功能缺损评分(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)在8分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。5.影像学评估：CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈CTA或MRA证实存在缺血半暗带；6.患者或患者亲属理解并签署知情同意书。1.最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或动脉2.药物无法控制的顽固性高血压(收缩压持续≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg)；4.血糖<2.8mmolL或gt;22.0mmmol/L；5.急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值(INR)>1.7或血小板计数<100x109L;6.最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动7.疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；8.生存预期寿命<90天；9.严重肾功能异常。三、脑出血外科治疗的适应症及禁忌症浅部脑内血肿(距脑皮层1cm内)推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的应根据颅内压等情况决定是否再次手术。1.基底节区出血(1)手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：①颞叶侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失)；③实际测量颅内压＞25mmHg。(2)手术术式和方法:①骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅虽然对速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，证实有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约0.5~1.0cm，用脑压板分离进入血肿腔；经侧裂入路时，尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进入血肿腔。根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，检查血肿腔，若有活动性动脉出血，可用弱电凝准确烧灼止血，一般颅内压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅，结束手术。如果术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意，可行去骨瓣减压术。②小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅影线的皮肤切口，长约4~5cm，在颞骨上钻孔1~2个，用铣刀铣成直径路或经侧裂入路。确定血肿部位后切开脑皮质，切口长约1cm，用小底位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口(2cm)切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流(3)手术要点：无论采用何种入路和术式，均要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项：①尽量显微及未出血的豆纹动脉；③无牵拉，或轻牵拉，牵拉力度要适度；④轻(4)术后处理：包括降低颅内压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24h内要常规复查头颅CT，以了解手术情况并排除术后再出内)应用止血药物。((2)(3)(4)是否需要请审定2.丘脑出血(1)手术指征：参照基底节区脑出血。(2)手术方法：①各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血；但发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压的患者，一般行侧脑室额角(3)手术要点及术后处理：参照基底节区出血。3.脑叶出血参照基底节区脑出血。对怀疑CCA的患者，应特别注意术中止血4.脑室出血(1)手术指征和手术方法：①少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰大池持续外引流；②出血量较大，超过侧脑引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。(2)手术要点及术后处理：同基底节区出血。5.小脑出血(1)手术指征：①小脑血肿＞10ml；②第四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。(2)手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除(3)手术要点及术后处理：同基底节区脑出血。手手术治疗禁忌证(1)严重凝血功能障碍；(2)确认为脑死亡者，脑干功能消失(眼球固定、强直)；(3)高龄、糖尿病和心、肺、肝、肾功能严重不全的病人不宜(4)生命体征不稳定者；(5)深昏迷(GCS=<5分)。出血性脑卒中患者的应急预案护士做好急救准备，备好急救器械和急救车。2.保持呼吸道通畅，置患者仰卧位，头偏向一侧，头部抬高15-30°，给予氧气吸入，行心电监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔、需氧饱和度、血糖、肢体活动，适度降低血压在理想水平，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压，解除脑血3.有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，若患者呼吸不规则，呼吸管或气管切开术，并做好相应抢救工作。4.注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好标记，有咖啡色呕电解质和酸碱平衡，观察大、小便情况，准确记录出入量，头部置冰块或冰帽，以降低颅内压预防脑水肿。6.防止继发感染及各种并发症。7.做好急诊手术前的准备8.急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，肢体置于功能位，或血肿扩大。9.做好抢救记录。先救治后收费流程图来来院病人可疑卒中，需启动绿色通道家属积极筹钱患者家属费用不足无名氏尽可能联系患者家属绿色通道先治疗后收费专用章完成急诊相关检查及治疗家属费用筹集后再缴费医院医务科或总值班备案家属完成缴费医院承担相关费用120救护车接入院患者自行来院患者转诊来院患者基本排除其他疾患疑似脑卒中常规处置(吸氧，静脉凝血功能，心生命体征稳定生命体征评估不稳定救脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血>6小时症保守治疗＜6小时有症，且无溶栓禁忌症神经外科病区/NICU急性缺血性脑卒中救治流程图卒中患卒中患者排除脑出血开放静脉通道，急诊化验CTA或MRA无大血管闭塞急诊静脉溶栓收住病区治疗继续静脉溶栓动脉取栓大血管闭塞神经内科急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程院前接诊接诊可疑急性缺血性卒中患者缺血性卒中患者科二线班及爱玛客准备科室医师通知神经内科二线班神经内科二线班：询问病史、神经系统查体，NIHSS评分；开出急诊护士：建立静脉通道；抽血化验(血常规、血型、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、心肌酶谱)。超过溶栓时间窗溶栓时间窗内进入血管内治疗或内科保守治疗评估是否存在禁忌症签署知情同意书急诊科抢救室静脉溶栓T病情稳定后转入病房缺血性脑卒中急诊血管内介入治疗流程(桥接)疑疑似卒中患者就诊卒中团队到位2.建立静脉通道3.抽血化验(血常规、肝肾功能、电解质、血凝、血糖、心肌酶CT或报告脑梗死静脉溶栓时间窗内超过静脉溶栓时间窗内/大血管闭塞/心源性栓塞进入静脉溶栓流程介入组判断是否满足血管内治疗标准否住院治疗启动血管内介入治疗介入动脉溶栓前循环闭后循环大血管闭塞发病机械取栓前循环闭塞循环大血管闭塞发病急诊血管成形术包括球囊扩张和支架形成病情平稳后，收治病区院内发生急性脑卒中处理流程图排除其他疾病神经内科会诊可疑卒中3.氧饱和度小于等于94%予以吸氧4.建立静脉通路并获取心电监护监测生命体征稳定抢救急性缺血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血进入出血性脑卒中救治流程进入缺血性脑卒中救治流程缺血性卒中药物治疗方案缺血性卒缺血性卒中溶栓常规内科治疗抗(双抗标准)(房颤、急性心)1.高危TIA和轻型卒中(发病24小时内)；2.症状性颅内外大动脉狭窄，TCD监测微栓子阳性(发病7天内)；3.非致残性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块者，移动血栓或斑块(发病六月内)；4.症状性重度颅内动脉狭窄(发病30天)；5.颈动脉金属裸支架置入后，证据来自心内科的相关研究；8.阿司匹林临床抵抗者合并糖尿病、周围血管病等高危因素，拟过度氯吡格雷；2.心脏附壁血栓随时可能发生栓塞事件者3.脑静脉血栓形成4.颈动脉夹层5.抗凝脂抗体综合征6.下肢静脉血栓形成和肺栓塞发生时慢性缺血性卒中治疗流程慢性卒中患者慢性卒中患者神经内科保守治疗手术治疗(CEA/CAS/颅内支架)手术并发症外科处理手术顺利急性出血性卒中诊治流程急性脑卒中绿色流程患者CT提示出血性脑卒中者脑出血蛛网膜下腔出血手术指征急诊抢救室/NICU做好术前准备谈话签字手术室手术无手术指征拒绝手术者开颅介保颅入入守治闭疗手术手术治疗和监护、动态复与病人/家属沟通签署手术知情同意书做好术前准备接入介入室或手术室手术出血性脑卒中急诊治疗流程疑似急性脑卒中患者就诊卒中团队到位2.建立静脉通道，吸氧及心电监护脑出血无出血，进入脑梗死救治流程收住神经外科病区或EICU (壳核出血＞＝脑出血＞＝ml直径＞血(脑室铸型)；畸形、动脉瘤等是外科手术，术后视情况否绝对卧床休息，监测生命体征变化静和镇痛；可使用甘露醇静滴；也可用甘油果糖或呋塞米或白蛋白如血糖升高，控制血糖到正常范围如有痫样发作，需要抗癫痫治疗如有球麻痹表现，予置胃管出血性脑卒中急诊外科治疗流程急诊抢救室做好术前准备与患者家属沟通签署手术知情同意书通知手术室准备急诊手术护士、麻醉师、术者核对病人信息接送入手术室手术床开始手术麻醉前手术开始前离开手术室前术毕，包扎切口经外科术后处理书写手术记录自发性蛛网膜下腔出血阳性，确诊颅内动脉瘤CTA阴性无脑疝颅手术肿、或脑疝颅手术二周后按动脉瘤处理单纯脑内血肿(或合并少量脑室内出血)单纯脑内血肿(或合并少量脑室内出血)无急性脑疝稳定后限期栓塞开颅或者伽马刀治疗保守治疗/开颅手术钻孔引流颅内高压不明显根据结果再相应处理MRI检查 稳定后复查急诊开颅手术确诊AVM脑脑室内出血为主无急性脑积水尽早DSAAVM塞颅稳定后急性脑积水孔引流般4-6周(神经功能基本恢复)再评估是否有必要行血管重建术。脑室内出血为主无脑积水有脑积水脑室内出血为主无脑积水有脑积水保守治疗术(或合并少量脑室)或不能耐受开颅开颅手术开颅手术、有脑积水者行脑室外引流孔保守治疗出血性脑卒中院前处理流程1.自发性蛛网膜下腔出血2.高血压性脑出血3.非高血压、自发性脑出血病情不稳定，有危及生命的急性脑疝、脑积水、有手术条件时，先相应处理、控制颅压、血压、预防消化道出血；常规抽血化验、心电图2.急诊抽血生化检查3.酌情复查心电图、胸片4.止血药及控制血压、颅压等脑卒中血管内介入治疗术中操作流程局麻或全麻股动脉穿刺完成全脑血管造影，术前进行侧枝循环和脑灌注的评估，确定介入治疗的目标血管合理选择介入治疗模式机械取栓球囊碎栓AVM栓塞支架置入动脉溶栓动脉瘤栓塞再次评估侧枝循环和脑灌注效果术后监护及并发症防治短暂性脑缺血发作(TIA短暂性脑缺血发作(TIA)诊治流程TIATIA发作抗栓治疗人工心脏瓣膜：华法林+阿司匹林相关检查相关检查D动图检查危险因素控制动脉粥样硬化狭窄患者药物治疗无效时，可选择支架置入术。3.锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环院前急救联动机制现场查体、现场评估及救建立静脉通道，必要时抽好血生命体征评估电话告知急诊科栓或动脉溶栓、取栓联合内科治疗预警神经内科二线班栓适应症，且无溶栓禁忌症脑卒中中心与院外基层医疗机构转接流程脑卒中相关检查完善情况流程卒中患者血液检查(常规、电解质、血糖、肝肾功能、凝血功能、心缺血性脑卒中CTA/DSA依据病情进展心脏超声、胸片等常规检查脑卒中康复治疗流程其它疾病否急性卒中确诊者是否有康复禁忌症否是征康复评估(缺血性卒中24入身体结构和功能活动能力参与能力意识障碍神经反射激；气道护理；吞管理；床上运动治疗认知功能视觉注意训练；执行能力训练；记忆失认、失用训练吞咽功能饮食管治疗；吞激；吞咽运动训练碍构音障碍治疗运动性失语治疗；理解性失语治疗运动感觉功能障碍放关节活动度训感觉刺激力训练社会参与力训练强化康复功能重建康复辅具治疗患者出科，再评估恢复转入康复科恢复良好家庭、社区康复随访脑卒中高危人群评估制度工作流程群卒中血管筛查：颈部血管超声、经颅多普勒超声内科重度异常中度异常正常或轻度异常门诊规范化治疗经外科病区发病时间(分)入院日期住院号床号姓名性别龄断溶栓并发症是否取栓:有症状，但无功能障碍2分:轻度残疾3分:中度残疾4分:重度残疾5分:严重残疾得分名0=清醒1=嗜睡2=昏睡3=昏迷分溶栓前意识水平提问0=都正1=一个正确2=两个错或不能说指令确确确凝视0=都正1=部分凝视麻2=被动凝视或完全凝视麻痹视野0=正常1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧全盲面瘫0=正常2=部分3=完全上肢运动些重力4=无运动合右左上上下肢运动落下落到床3=快速落下4=无运动合右下左下共济失调无1=一个肢体有2=两个及以上肢体9=截肢或融合感觉0=正常失0=正常1=轻到中度：2=严重失语3=哑或完全失语构音障碍0=正常1=轻到中度清，不能被理解9=气管插管或其他物理障碍无1=一种忽视2=超过一种形式的偏身忽视得分型水试验大动脉粥样硬化型顺利饮水年龄岁年龄岁颤)(出CHA2DS2-VASc评分(房颤)1分:心衰/左室功能障碍心源型65－75高血压65－75高血压岁小动脉型糖尿病肌梗死糖尿病其它原因上，有呛咳其它心脏病(除外心肌梗死和房2分:年龄≥75岁2分:年龄≥75岁名不明名分名分名不能全部咽下周围血管病吸烟分名周围血管病吸烟分名或缺血性卒中病史分分名病(房颤)下患者要有深静脉血栓预防措施营养风险筛查 (任一问题答高血压肝功能异常肾功能异常卒中史出血史INR值波动年龄>65岁药物酗酒得分医师签名药物血栓泵弹力袜被动活动医师签名摄入有减少吗体重指数<20.5摄入有减少吗体重指数<20.57患者的病情严重吗名卒中绿色通道时间节点控制表一、院前接诊(120人员完成)。时间控制要求：无。(以下所有时间节点要求准确到分钟)患者/家属呼救时间时