肾脏穿刺课件

超声介导的肾穿刺活检

超声介导的肾穿刺活检

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前言肾穿刺（renopuncture）即肾活检，也称肾穿刺活检术。随着医学的飞速发展，经皮肾脏穿刺活检术已经成为肾病诊断分型、指导治疗以及判断预后的主要手段。而超声的引导作用能使此技术更加安全的实施。

2肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。

临床意义肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏3肾穿刺检查的临床意义主要有：⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。肾穿刺检查的临床意义主要有：4适应症1.各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾病综合征；全身疾病引起的肾脏病如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎等。2.原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血压。适应症53.急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难时，需要做肾活检，以明确诊断。4.原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不明，病情突然加重者，做肾活检可帮助明确诊断和指导治疗。3.急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性65.肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥反应或者药物如环孢素A毒性反应，指导调整治疗。6.连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发展过程，观察药物治疗的反应和估计病人的预后。肾穿刺活检有利于探讨临床分型、超声改变与病理分型的关系，是提高肾脏病临床与科研水平的重要手段之一。5.肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥7

禁忌证1.绝对禁忌证：（1）明显出血倾向；（2）重度高血压；（3）精神病或不配合操作者；（4）孤立肾；（5）小肾。禁忌证1.绝对禁忌证：8

肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末性肾病。肾皮质厚度小于1cm通常不需活检，因为此时疾病进程不可逆转。肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末性肾病。肾皮质厚度小于92.相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。2.相对禁忌证：10在1988年，美国内科医生协会的健康与公共政策委员会规定的自体肾活检绝对禁忌症为：未控制的高血压(收缩压低160mmHg活检后出血的几率小于5%，收缩压大于160mmHg则活检后出血的几率大于10%。);未控制的出血；不能配合手术者以及孤立自体肾。肾脏长度小于9cm且回声增加则不需活检，因为这种肾脏常为慢性不可逆性疾病。在1988年，美国内科医生协会的健康与公共政策委员会规定的自11其它情况下，是否活检取决于临床情况。大多数临床医生认为先天性或功能性孤立肾是活检的绝对禁忌症，因此，活检之前应行双肾超声检查。如果存在肾积水、肾囊肿或肾实质占位，应避免活检。异位肾、多囊肾或马蹄肾应避免活检。肾盂肾炎、肾周感染或穿刺部位皮肤有感染最好不行活检。大多数临床医生都认为如果活检结果不影响治疗，则可以不行经皮穿刺肾活检。

其它情况下，是否活检取决于临床情况。大多数临床医生认为先天性12经管医师：向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。术前准备经管医师：向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的13术前准备患者的准备：活检之前应签署知情同意书；化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向；有严重高血压时先控制血压；接受透析的患者穿刺前后暂停抗凝血药物；活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下进行；在新生儿和儿童则使用全麻。术前准备患者的准备：活检之前应签署知情同意书；化验出、凝血时14活检室：应设立在距病房较近的地方，面积足够大，便于患者搬动及意外抢救。常规配备建立静脉通道的设备、穿刺消毒设备及活检设备。器械选择：目前一般采用一次性自动弹射活检枪；成人选用18G或16G活检针、儿童用18G活检针。活检室：应设立在距病房较近的地方，面积足够大，便于患者搬动及15活检前检查：评估双侧肾脏的大小、皮质厚度、回声情况、是否有肾积水或肾周积液。还要看看是否有肾囊肿、结石和肿块。彩色多普勒用来确定肾内和穿刺路径上的血管。尽可能在肾窦外周获取活检组织，那里血管最小，出血最少。这也能够获得最多的皮质标本。对于自体肾，下极是最佳穿刺部位。活检前检查：评估双侧肾脏的大小、皮质厚度、回声情况、是否有肾16操作方法患者体位：自体肾活检采用俯卧位，移植肾活检采用仰卧位。在腹部下方放置一楔形垫或枕垫以消除腰椎前凸，使背部稍弓起，肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时肾脏滑动移位。

后进位，双臂前伸，头偏向一侧操作方法患者体位：自体肾活检采用俯卧位，移植肾活检采用17右下腹部移植肾活检体位：右前斜位，右前斜位使外侧进路更容易，可以避开上覆的肠道。右下腹部移植肾活检体位：右前斜位，右前斜位使外侧进路更容易，18操作人员：引导和活检均为超声科人员实施；由肾内科医生在超声医生实时超声介导下施行活检（国外大部分是此模式）。一般均使用超声自带的介导设备以提高活检率。

穿刺点选择：肾穿刺活检一般先选右肾，穿刺点选在肾下级实质较宽处，并避开肾窦，被选的活检点其皮质厚度要大于1cm。确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志操作人员：引导和活检均为超声科人员实穿刺点选择：肾穿刺活检一19

活检导向装置活检导向装置20消毒消毒21活检针活22自体肾活检的最佳穿刺部位:患者俯卧位，沿右肾长轴扫查。沿两根点状电子标志线进针，两线之间间隔1cm。进针通道对准肾下极，要避免肾窦区（箭头）。彩色多普勒显示在预设进针路径上无主要血管、肠道、或其他重要结构。自体肾活检的最佳穿刺部位:患者俯卧位，沿右肾长轴扫查。沿两根23移植肾长轴声像图，最佳的活检部位是肾上极或肾下极（白色箭头），此处活检可获取最大数量的肾小球而出血减少。髓质（红箭头）是一三角形低回声结构，位于皮质和产生回声的肾窦之间。在移植肾，常需要获取部分髓质组织一并送活检。移植肾长轴声像图，最佳的活检部位是肾上极或肾下极（白色箭头）24引导缺陷。（A）沿自体肾长轴扫查，电子标志线处显示为充气的肠道（线性回声其后伴声影，箭头）就位于进针皮质（K）的穿刺路径上。（B）到移植肾下极的活检路径的深面是髂血管（箭头）。

引导缺陷。（A）沿自体肾长轴扫查，电子标志线处显示为充气的肠25

26操作步骤1.患者排尿后根据穿刺部位选择俯卧位或仰卧右前斜位于检查台上，腹部垫枕将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。操作步骤1.患者排尿后根据穿刺部位选择俯卧位或仰卧右前斜位于272.无菌B超穿刺探头成像，进针的路径在屏幕上显示为一根虚线或两根平行的虚线。3.活检部位确定后，用2%的利多卡因（2ml左右）对局部的皮肤进行浅表麻醉，并沿着活检路径对软组织进行麻醉。2.无菌B超穿刺探头成像，进针的路径在284.局部麻醉后，将活检针置入进针导向器，针尖从皮肤麻醉点刺入。超声探头沿活检针下滑置于皮肤之上。在此处调整好最终的进针角度。在实施超声的介导下，活检针继续推进到达肾脏表面。超声医生应保持针尖处于可见状态。4.局部麻醉后，将活检针置入进针导向器，针尖从皮肤麻醉点刺入29如果针尖看得不是十分清楚，则可上下轻轻移动穿刺针或轻轻转动超声探头以保持针尖可视。在针尖进入肾脏之前，患者应屏住呼吸。当针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开保险。按下活检钮活检针继续穿行出活检长度，活检时进针图像或录像应于保存。如果针尖看得不是十分清楚，则可上下轻轻移动穿刺针或轻轻转动超30退针之后，使用多普勒检查进针通路明确是否有出血、漏液或血肿。血肿表现为活检部位实质性混合回声肿块。因为血肿与肾周组织回声相同而难以发现，但是活检后与活检前相比皮肤到病损间的距离增加是血肿的有效标志。如果出血非常活跃则表现为无回声。所获得的每一个标本立即交与病理医生在光镜下检视。如果没有并发症，应重复取材直至获取足够的标本。退针之后，使用多普勒检查进针通路明确是否有出血、漏液或血肿。315.检查是否取到肾组织，目测其长度，根据活检到的肾组织情况，重复穿刺2次或3

次。穿刺过程一般两人配合完成，一人负责定位和固定探头，另一人进行穿刺

活检。6.穿刺完毕后，穿刺点消毒，加压包扎，可

用腹带包扎腰腹部。5.检查是否取到肾组织，目测其长度，根32肾脏穿刺课件33

统计分析表明，光镜下肾小球数量大于20个，可以消除样本误差肾活检标本伴发红的肾小球（箭头）肾活检标本伴发红的肾小球（箭头）347.将穿刺标本分为3等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处

理）、电镜检查（戊二醛固定），送

检标本需冷藏。

8.术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密

切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有

肉眼血尿者应延长卧床时间。

7.将穿刺标本分为3等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（35不良反应和并发症预防1.疼痛：少数患者在活检部位有轻微的钝痛，一般2d-5d消失，如持续存在，需超声检查排除肾周血肿或血肿机化牵拉邻近组织所致。2.血尿：主要并发症，穿刺后几乎所有患者

都有镜下血尿，可持续数小时至2d左右，

穿刺时尽量避开集合系统，术后多饮水，

可减少血尿的发生。不良反应和并发症预防1.疼痛：少数患者在活检部位有轻微的钝363.出血：包括穿刺点出血、肾被膜下出血

及血肿形成，穿刺针划伤肾被膜是造成

肾被膜下血肿的重要因素，肾周围血肿

发生率1%左右。与操作者技术熟练程度

及患者配合不充分有关，另外与穿刺部

位的选择有关。4.肾撕裂伤：多由于穿刺时患者剧烈咳嗽

导致，也是活动性出血的常见原因，3.出血：包括穿刺点出血、肾被膜下出血37CDFI和超声造影有助于活动性出血的诊断。在大多数请况下，活检后活动性出血可以自行停止。简单的压迫可使移植肾活动性出血停止。自体肾出血通常不能通过压迫而缓解。如果活检后影像显示出血不能用压迫或其他非侵袭性方法控制，则应该进行栓塞或手术治疗。CDFI和超声造影有助于活动性出血的诊断。38活检后出血：（A）从后部获取的肾长轴图像显示在活检标志线之间针尖穿透了产生回声的肾窦。这就增加了出血的风险。（B）活检后的图像显示肾下极前面变形，因为肾周血肿（白色箭头）而使到皮肤的距离增加。彩色多普勒显示从活检部位有一活动性出血（红箭头）。活检后出血：（A）从后部获取的肾长轴图像显示在活检标志线之间39活检后血管造影显示造影剂在肾下极从动脉外渗。（箭头）活检后血管造影显示造影剂在肾下极从动脉外渗。（箭头）40

活检后一天，左肾CT横断面平扫。左肾后方有一高密度大血肿。肾脏向前移位。

活检后一天，左肾CT横断面平扫。左肾后方有一高密度大血肿。41移植肾活检术后，灰阶超声（左）和多普勒超声（右）显示的包膜下血肿（箭头）。血肿的压迫使肾脏呈分叶样。多普勒信号仅到肾皮质的边缘，包膜下血肿无信号。

移植肾活检术后，灰阶超声（左）和多普勒超声（右）显示的包膜下42移植肾活检后出血压迫可止血。（A）显示活检针穿透移植肾产生回声的肾窦（高回声区域，箭头）。（B）活检5分钟后，多普勒超声显示有一活动性出血。然后压迫移植肾。活检20分钟后，灰阶超声（C）和多普勒超声（D）显示出血停止。肾周有一小血肿（箭头）。移植肾活检后出血压迫可止血。（A）显示活检针穿透移植肾产生回43穿刺后活动性出血并肾周血肿穿刺后活动性出血并肾周血肿44肾脏穿刺课件45CDFI显示肾活动性出血CDFI显示肾活动性出血46肾脏穿刺课件475.动静脉瘘或假性动脉瘤：肾脏血流丰富，如果活检针穿透了较大的动脉，就导致动脉漏或假性动脉瘤形成。如果活检针穿透了一根小动脉和小静脉，则在两者之间形成交通导致动静脉瘘。在多普勒超声影像上均有相应表现。频谱多普勒显示高速低阻频谱。小的动静脉瘘没有临床症状且无临床后果。大的动静脉瘘可以引起肾衰、高输出量性心衰或血栓形成。可以介入治疗，使用罗圈栓塞消除。目前很少发生。5.动静脉瘘或假性动脉瘤：肾脏血流丰富，如果活检针穿透了48假性动脉瘤

活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。

假性动脉瘤

活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。49动静脉瘘

（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）同一肾脏彩色频谱多普勒图像，显示供应这一区域的主要肾动脉。肾动脉供应动静脉瘘（箭头）的血供，显示为低阻血流频谱。

动静脉瘘

（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）50假性动脉瘤（动脉瘤）A：园的高密度区（箭头）代表肾下极假性动脉瘤。B：动脉瘤在选择性动脉栓塞后消除。在肾下极可见罗圈栓子。

假性动脉瘤（