培训资料-培训资料慢性病管理

慢性病患者管理XX区疾控中心慢病科2021年5月慢性病患者管理背景介绍效劳对象效劳内容考核指标考核方式存在问题改进建议糖尿病海啸，肆虐全球

中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区

2000年，2021年糖尿病患者人数〔百万〕及增长百分比〔％〕IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将到达3.33亿背景介绍---流行现状背景介绍高血压患者超过2亿人，每年增加1千万。心脑血管疾病超过2亿人，占我国每年总死亡人数的1/3。每年死亡人数中，慢性病占85%。每年疾病负担，慢性病占70%。---流行现状

背景介绍---流行原因遗传因素社会因素人口老龄化环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖背景介绍---控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率

预防

筛检就医

诊断

改变生活方式

口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗

终止流行预防/延缓并发症的发生昂贵的治疗廉价的治疗

?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略7背景介绍---治疗现状2023/9/28

一般人群高危人群患者三个人群

冠心病脑卒中恶性肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素三个环节健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复六种手段背景介绍背景介绍---防控策略效劳对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者糖尿病患者2型随访评估分类干预慢性病患者管理内容健康体检每年一次健康体检筛查诊断10效劳内容1.目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生11效劳内容---筛查诊断2.方法门诊发现〔首诊测血压〕宣传活动或义诊健康体检〔老年人〕病友提供信息其它12效劳内容---筛查诊断效劳内容---筛查诊断高血压筛查流程图3.本卷须知14效劳内容注意继发性高血压指出

详细了解患者信息建议高血压---筛查诊断仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出

只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议

同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查糖尿病3.本卷须知15效劳内容---筛查诊断1.随访管理的方式与频次随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门效劳开展随访管理；③随访：适用于能进行自我管理且随访无检查工程者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次每年至少应提供4次面对面的随访。〔2021年标准〕16效劳内容---随访评估2.评估测量血糖和血压，并评估是否存在危急病症，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：①收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；②空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速〔每分钟心率超过100次/分钟〕；⑤体温超过39度；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。17效劳内容---随访评估3.询问假设不需紧急转诊，询问以下情况：①病症和体征：询问上次随访到此次随访期间的的病症和体征。②疾病情况及生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。③用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反响等。18效劳内容---随访评估4.体格检查①测量体重，计算体质指数〔BMI〕BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意义：18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。〔腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。〕②测量血压、空腹血糖、心率③检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。④眼底检查〔选做〕 19效劳内容---随访评估1、对血压控制满意〔收缩压<140且舒张压<90mmHg〕或血糖控制满意〔空腹血糖<7.0mmol/L〕,无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间；2、对第一次出现血压控制不满意〔即收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg〕或空腹血糖控制不满意〔即空腹血糖≥7.0mmol/L〕或药物不良反响的患者，结合其服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增肌不同类的降压或降糖药物，2周内随访；20效劳内容---分类干预3、对连续2次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；4、对所有的高血压、糖尿病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊。注意：控制不满意只需年度首季度连续随访3次，以后每季度一次！！！21效劳内容---分类干预1、频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。2、内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照?城乡居民健康档案管理效劳标准?健康体检表。22效劳内容---健康体检3、本卷须知每年一次较全面的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*〞工程的检测要求空腹血糖必做；糖尿病患者足背动脉搏动检查必做；眼底检查选做。23效劳内容---健康体检非药物治疗措施效劳内容---健康体检1.2021年高血压、糖尿病患者健康管理率分别达40%和30%以上；2.高血压、糖尿病患者标准管理率均到达60%以上；3.高血压、糖尿病患者管理人群血压、血糖控制率均到达40%以上；4.利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的电子化动态管理。考核指标---指标要求1.健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内患者〔估算〕总人数×100％。辖区内估算患者数=辖区内成年人口数×患病率。2.标准管理率=按照标准要求进行管理的人数/年内管理患者人数×100％。标准化管理是指按照国家根本公共卫生效劳内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。3.控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/年内管理患者人数×100％。考核指标---指标说明个人核查表电话核查失访不失访不真实真实不规范规范血压血糖控制血压血糖未控制考核方式---考核流程1、登记率：查看慢性病管理网络系统〔与报表比对〕2、标准管理率、控制率：随机抽查慢性病管理网络数据，具体为每季度随机抽查10名慢性病患者，打核实相关信息，计算标准管理率与控制率。3、控制率：抽查临近社区〔村〕高血压、糖尿病患者各10人，当场测量血压、血糖。〔血压大于等于140/90mmHg,随机血糖大于等于10mol/L视为不合格〕考核方式---考核说明1.标准管理率=5/7*100%=71.4%标准管理率≥60%，失访6份、不真实2份得分=4-【2*1+〔6-2〕*0.5】=0分得分=(抽查的标准管理率/60%*4分〕-【〔不真实档案数*1分+〔失访数-2〕*0.5】2.抽查的血压控制率=6/7*100%=85.7%血压控制率≥40%得分=1低于40%，那么(30%/40%)*1=0.75分得分=抽查的患者血压控制率/40%*1分521569726考核方式---考核举例---判断标准考核方式失访无人接听或语音提示“关机或已停机〞接听者〔本人或亲属〕无法提供相关信息〔不了解〕姓名不符住址不符

接听者〔本人或亲属〕否认效劳信息不真实---判断标准考核方式1、随访流于形式，未按标准要求细致开展。造成各项信息与实际不符如随访方式、服药记录、血压控制情况、随访信息与体检信息不一致。2、慢性病患者管理未按要求进行一年4次面访，或者年度体检未做。3、失访或所留不是本人未做标注