二章外科感染37

第二讲外科感染第一节概论一、外科感染概念动物有机体与侵入体内的致病微生物相互作用所产生的局部和全身反响。它是有机体对致病微生物的侵入、生长和繁殖造成损害的一种反响性病理过程，也是有机体与致病微生物感染与抗感染斗争的结果。二、病原菌感染的途径有：外原性感染——致病菌通过皮肤或黏膜面的伤口侵入有机体某部，随循环带至其它组织或器官内的感染过程；隐性感染——是侵入有机体内的致病菌当时未被消灭而隐藏存活于某部〔腹膜粘连部位、形成瘢痕的溃疡病灶和脓肿内、组织坏死部位、作结扎和缝合的缝合线上、形成包囊的异物等〕，当有机体全身和局部的防卫能力降低时那么发生此种感染。第一节概论三、外科感染一般具有以下特点：绝大局部的外科感染是由外伤所引起；损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗后局部常形成瘢痕组织。常为混和感染，大局部由几种细菌引起。多数有明显突出的局部病症。四、病因外科感染是由致病微生物侵入体所引起。引起外科感染的常见化脓性致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。〔1〕葡萄球菌G＋，常存在于鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。〔2〕链球菌G＋，存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌〔肠球菌〕是三种常见的致病菌。溶血性链球菌：能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。〔3〕大肠杆菌G－，大量存在于肠道内。它的单独致病力并不大。单纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭味。〔4〕绿脓杆菌G－，常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。〔5〕变型杆菌G－，存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和导致烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的恶臭。五、临床病症

1.局部病症红、肿、热、痛和机能障碍是化脓性感染的五个典型病症，但这些病症并不一定全部出现，而随着病程迟早、病变范围及位置深浅而异。病变范围小或位置深的，局部病症不明显。深部感染可仅有疼痛及压痛、外表组织水肿等。

2.全身病症轻重不一，感染轻微的可无全身病症，感染较重的有发热、心跳和呼吸加快、精神沉郁、食欲减退等病症。感染较为严重的、病程较长时可继发感染性休克、器官衰竭等。感染严重的甚至出现败血症。六、诊断外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主要依据。穿刺诊断。必要时可进行一些辅助检查，如化验、超声波、X线检查等。一般均有白细胞计数增加和核左移，但某些感染，特别是革兰氏阴性杆菌的感染时，白细胞计数增加不明显，甚至减少；免疫功能低下的患畜，也可表现类似情况。B超、X线检查等有助于诊断深部脓肿或体腔内脓肿，如肝脓肿、脓胸、脑脓肿等。感染部位的脓汁应做细菌培养及药敏试验，有助于正确选用抗生素。疑心全身感染，可做血液细菌培养检查，包括需氧培养及厌氧培养，以明确诊断。七、治疗治疗原那么：消除感染病因和毒性物质〔脓液、坏死组织等〕，增强修复能力。较轻或范围较少小的浅部感染：用外用药、热敷和手术等治疗；感染较重或范围较大：同时内服或注射药物。全身性感染需积极进行全身疗法，必要时应作手术。治疗方法：〔1〕局部疗法①患部休息、减轻疼痛。有利于得炎症局限化和消肿。②外用药。有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用。③物理疗法。有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用。④手术治疗。包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。〔2〕全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的患病动物，包括抗菌药应用、支持疗法和对症治疗等。抗菌药物应用尽早别离、鉴定病原菌并做药敏试验，尽可能测定联合药敏。联合应用抗菌素必须有明确的适应症和指征。值得注意的是抗生素疗法并不能取代其它治疗方法，因此对严重外科感染必须采取综合性治疗措施。

①葡萄球菌轻度感染选用青霉素、CoSMZ或红霉素、麦迪霉素等大环内酯类抗生素；重症感染选用苯唑青霉素或头孢唑啉钠、头孢拉定与氨基糖甙类抗生素合用。其它抗生素不能控制的葡萄球菌感染可选用万古霉素。②溶血性链球菌首选青霉素，其它可选用红霉素、头孢唑啉钠等。③大肠杆菌及其它肠道革兰氏阴性菌选用氨基糖甙类抗生素、喹诺酮类或头孢唑啉等。④绿脓杆菌首选药物哌拉西林，另外环丙沙星、头孢他啶及头孢哌酮对绿脓杆菌亦有效。上述药物常与丁胺卡那霉素或妥布霉素合用。⑤类杆菌及其它梭状芽孢杆菌甲硝唑以其有效、价廉为首选，此外可选用大剂量青霉素或哌拉西林、氯霉素、氯林可霉素等。支持疗法目的是改善患病动物全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过机体防御功能而发挥作用。补饲高热量和易消化的饲料，补充多种维生素，尤其是维生素B、C。静脉输液，纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失调。对症疗法

根据病畜的具体情况进行必要的对症治疗，如强心、利尿、解毒、解热、镇痛及改善胃肠道的功能等。第二节外科局部感染一、脓皮病〔pyoderma〕二、疖〔furuncle〕三、痈〔carbuncle〕四、脓肿〔abscess〕。五、蜂窝织炎〔phlegmon〕一、脓皮病(pyoderma)脓皮病是化脓菌感染引起的皮肤化脓性疾病。临床常见于犬、猫，牛和猪。本节的内容主要介绍犬脓皮病。【病因】在犬脓皮病中凝固酶阳性的中间型葡萄球菌是主要的致病菌，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、化脓性棒状杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和奇异变形杆菌等也是常引起动物脓皮病的致病菌。【病症】发病部位不确定，以口唇部、眼睑和鼻部为主。发病初期在被毛的周围形成圆锥形隆起的硬结，皮肤肿胀，常呈红色，数日后在中央部毛囊有灰黄白色的脓性栓形成，后软化排脓。病变处皮肤上出现脓疱疹、小脓疱和脓性分泌物，多数病例为继发的，临床上表现为脓疱疹、皮肤皲裂、毛囊炎和干性脓皮病等病症。毛囊崩解的角化碎屑可助长异物性肉芽肿反响的发生，病灶会阻碍抗菌素穿透到深层的脓皮病病灶，影响药效。实验室诊断可以做细菌培养和活组织检查。【治疗】首先是要除去病因。用新洁尔灭溶液洗涤，除去脓痴。全身和局部应用抗生素时，应当注意抗生素的使用顺序、剂量和次数，红霉素、林可霉素、三甲氧苄氨嘧啶〔TMP〕、头孢菌素、甲硝唑、利福平和恩诺沙星等药物可以用于治疗。二、疖〔furuncle〕疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。【病因】致病菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。动物被毛不洁，毛囊及其所属的皮脂腺排泄障碍，维生素缺乏、气候炎热和病畜对感染的抵抗力下降均能促使疖的发生，常继发为疖病。【临床表现】动物的疖多发生于四肢，其次见于背部腰部及臀部等处。最初，局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出乳汁样微黄白色脓汁，炎症便逐渐消失而愈。疖一般无明显的全身病症，但发生疖病时，病畜常出现体温升高、食欲减退、乳牛泌乳量降低等全身病症。【治疗】浅表的炎症性结节可外涂2.5%碘酊、鱼石脂软膏；已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸。有波动时，应及早切开引流。对浸润期的疖，可用青霉素盐酸普鲁卡因溶液注射于病灶的周围，亦可涂擦鱼石脂软膏、5%碘软膏等或理疗。疖病的治疗必须局部和全身疗法并重，同时全身给予抗生素，加强饲养管理和消除引起疖病发生的各种因素。

三、痈〔carbuncle〕痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。【病因】致病菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是链球菌，有时那么是葡萄球菌和链球菌的混合感染。【临床病症】初期，痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央部的外表有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口〞，其内含有脓液和大量坏死组织。除局部疼痛外，病畜常有寒战、高热等全身病症。痈常伴有淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。病情严重者可引起全身化脓性感染，病畜血常规检查白细胞明显升高。皮肤局部肿胀、坚硬、与周围界限不清【治疗】〔1〕全身治疗加强营养，抗菌药物。〔2〕局部处理初期红肿阶段，治疗与疖同。作手术治疗。四、脓肿〔abscess〕在任何组织或器官内形成外有脓肿膜包裹，内有脓汁潴留的局限性脓腔时称为脓肿。如果在解剖腔内〔胸膜腔、喉囊、关节腔、鼻窦〕有脓汁潴留时那么称之为蓄脓。如关节蓄脓、上颌窦蓄脓、胸膜腔蓄脓等。【病因】大多数脓肿是由感染引起。引起脓肿的致病菌主要是葡萄球菌，其次是化脓性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和腐败菌。除感染因素外，静脉注射各种刺激性的化学药品，如水合氯醛、氯化钙、高渗盐水及砷制剂等，假设将它们误注或漏注到静脉外也能发生脓肿。其次是注射时不遵守无菌操作规程而引起的注射部位脓肿。也有的是由于血液或淋巴将致病菌由原发病灶转移至某一新的组织或器官内所形成的转移性脓肿，如牛结核杆菌、放线杆菌的感染。

【病症】根据脓肿发生的部位可分为浅在性脓肿和深在性脓肿。浅在性脓肿常发生于皮下结缔组织、筋膜下及表层肌肉组织内。深在性脓肿常发生于深层肌肉、肌间、骨膜下及内脏器官。

〔1〕浅在性热性脓肿。局部肿胀无明显的界限而稍高出于皮肤外表。触诊时局部温度增高，坚实，有剧烈的疼痛反响。以后肿胀的界限逐渐清晰，开始软化并出现波动。脓肿可自溃排脓。但常因应皮肤溃口过小，脓汁不易排尽。牛颌下脓肿浅在性冷性脓肿左后肢股部浅在性脓肿

奶牛胸前脓肿〔2〕深在性脓肿：常出现皮肤及皮下结缔组织的炎性水肿，触诊时有疼痛反响和指压痕，在压痛和水肿明显处穿刺，可抽出脓汁。当较大的深在性脓肿未能及时治疗，脓肿膜可发生坏死，最后穿破皮肤自行破溃，亦可向深部开展，引起感染扩散，呈现较明显的全身病症，严重时还可能引起败血症.内脏器官的脓肿常常是转移性脓肿或败血症的结果，如牛创伤性心包炎，心包、膈肌以及网胃和膈连接处常见到多发性脓肿，病牛慢性消瘦，体温升高，食欲和精神不振，血常规检查时白细胞数明显增多，最终导致心脏衰竭死亡。患腹腔脓肿的牛，消瘦、脱水、全身病症明显【治疗】〔1〕消炎、止痛及促进炎症产物消散吸收1〕急性炎症阶段，冷敷疗法，以抑制炎症渗出和有止痛作用。冷蹄浴疗法：将患肢放入盛有冷水〔10℃以下〕的蹄浴桶内，为时0.5～1小时，每10分钟换水一次，每日2～3次。也可用自来水浇注或牵至小河沟内浴蹄。冷敷法：用毛巾或纱布浸以冷水敷于患部，反复更换或浇注冷水，也可用冷水对患部进行持续的淋浴。布劳氏液：〔由醋酸铅30.0，明矾20.0，常水360.0混合而成，洗涤患部或冷敷。〕10～20%醋酸铅液用于局部冷敷。安得利斯粉〔醋酸铅100.0，明矾50.0，樟脑20.0，薄荷脑10.0，白陶土820.0混合而成〕。用冷水或食醋调成糊状，局部涂敷，或打成安得利斯湿绷带，注意每隔2～3h喷洒冷水保持湿润，可充分发挥药效，每天更换一次。2〕炎性渗出停止后，可用温热疗法、短波透热疗法等以促进炎症产物的消散吸收。温蹄浴：常用于蹄真皮炎症的中后期。方法：在铁桶或木桶内参加45℃左右的温水〔如蹄部有化脓感染那么可用0.5%高锰酸钾或1%来苏儿〕，让患部踏入水浴桶内，温蹄时间30～60分钟，温蹄过程中随时向桶内参加热水，以便使桶内水温保持恒定。屡次使用温蹄浴时，浴后应将蹄壁涂以油剂，以免蹄壁干裂。荆防汤烫洗：荆介60g，防风60g，伸筋草90g，透骨草90g，当归30g，川芎60g，红花60g，络石藤60g，川椒45g，苏水45g，水煎后待冷至45℃左右烫洗患部，每日两次，每次30～45分钟，一剂可用二日。酒精温敷法：适用于四肢部。装置方法：将95º酒精在水浴中隔水加热至50℃，然后用棉花浸酒，趁热贴于患部〔此层为浸润层〕。此层外复盖以塑料薄膜或油纸，防止酒精蒸发〔此层为不透层〕，外面再复盖以纱布垫或棉花垫，以保持温度〔称为保温层〕，最后绷带固定〔称为固定层〕，每次持续六小时。为节省更换绷带的操作，可在浸润层中夹上一根橡胶管，橡皮管另一端暴露在固定层外，可每隔4～6小时经橡皮管向湿润层内注入适当的酒精。石蜡疗法：〔1〕术部剪毛、刷拭干净。〔2〕将石蜡放于水浴锅内加热至100℃，或直接在锅内加热，防止着火，假设石蜡中已混入水分，应将石蜡加热至100℃，维持15分钟，使水分蒸发，待冷却至65～85℃时应用。〔3〕制作防烫层：用排笔蘸65℃融化石蜡涂在皮肤上，连续涂刷形成0.5厘米厚的石蜡皮。①石蜡棉纱热敷法：用4～8层纱布制作成适合患部大小的纱布垫，浸于融化好的、温度适合的〔65～85℃〕石蜡液中，取出后挤去多余的石蜡，展平后迅速敷于患处，外加油布或塑料布包裹，然后用棉垫保温，并用绷带包扎固定。4．本卷须知：①严防水混入石蜡内，以免引起烫伤，如已混入水，加热使水分蒸发前方可使用。②石蜡疗法作用时间较久，可隔日更换一次。③第一次使用，石蜡温度为65℃，以后逐渐提高温度，但最高不超过85℃。〔2〕促进脓肿的成熟局部用鱼石脂软膏或温热疗法待出现明显的波动时，手术治疗。急性炎症的中期，可用3～5%冰片酒精，10%樟脑酒精，冰片雄黄酒精，20%鱼石脂酒精，30%鱼石脂软膏等，患部涂擦，每日一次。急性炎症后期及亚急性炎症，可用较强的刺激剂，如10%碘酊，10%樟脑碘酊合剂，431合剂.〔3〕手术疗法：脓汁抽出法脓肿切开法脓肿摘除法阴道壁脓肿穿刺排脓对脓腔进行冲洗脓汁抽出法切开排脓，放出脓汁约2,000ml脓肿切开法脓肿摘除法

常用以治疗脓肿膜完整的浅在性小脓肿。此时需注意勿刺破脓肿膜，预防新鲜手术创被脓汁污染。

五、蜂窝织炎在疏松结缔组织内发生的急性弥漫性化脓性炎症称为蜂窝织炎。常发生在皮下、筋膜下及肌间的蜂窝组织内，在其中形成浆液性、化脓性和腐败性渗出并伴有明显的全身病症为特征。【病因】致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及厌氧菌等。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散，经淋巴、血流传播而发生。【临床病症】表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死。深在急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛，但病情严重，全身病症剧烈，有高热、全身无力、白细胞计数增加等。牛后肢股部蜂窝织炎，股部弥漫性肿胀奶牛颈下部蜂窝织炎，静脉注射5%葡萄糖酸钙，药液漏于血管外而引起左侧胸壁胸肌、肌间蜂窝织炎

牛左侧腹壁蜂窝织炎，大面积炎性肿胀

【治疗】保持患部安静，炎症初期，冷疗；中后期局部用热敷、或理疗。加强营养。必要时给止痛、退热药物。全身应用磺胺药或抗生素。多处切开引流。剃毛消毒后，做小切口切开皮肤和肌肉，用25%硫酸镁纱布引流减压，防止组织压迫坏死。

第三节全身化脓性感染全身性化脓性感染包括败血症和脓血症等多种情况。败血症是指致病菌〔主要是化脓菌〕侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素及组织分解产物而引起的严重的全身性感染。脓血症是指局部化脓病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇进入血液循环，并在机体其它组织或器官形成转移性脓肿。败血症和脓血症同时存在者，又称为脓毒败血症。

【病症】脓血症其特征是致病菌进入血液循环而被带到各种不同的器官和组织内，形成转移性脓肿。转移性脓肿由粟粒大到成人拳头大，可见于机体的任何器官，如肺、肝、肾、脾、脑及肌肉组织内。病畜出现明显的全身病症：精神沉郁，恶寒战粟。食欲废绝，但喜饮水，呼吸加速，脉弱而频，体温升高，有的呈典型的弛张热型。病情严重常可导至动物的死亡。猪脊柱处有放线菌性脓肿，箭头表示脓肿的颜色为灰白色。心包放线菌性脓肿，豆腐渣样脓灶严重的胸膜炎和心包炎，心叶和尾叶均已感染。败血症：原发性和继发性败血病灶的大量坏死组织、脓汁以及致病菌毒素进入血循后引起患畜全身中毒病症。动物常躺卧，起立困难，步态蹒跚。体温明显增高，出现稽留热。肌肉剧烈颤抖，食欲废绝，呼吸困难，脉弱而快，结膜黄染。尿量减少并含有蛋白或无尿。最终器官衰竭而死死于急性放线菌病的猪，从出现临床病症到死亡约24小时。【治疗】1、局部疗法彻底清创、摘除异物。引流，彻底冲洗败血病灶。创围用混有青霉素的盐酸普鲁卡因溶液封闭。2、全身疗法应用抗生素治疗。大剂量使用青霉素、链霉素或其它的抗菌药物。增强机体的抗病能力，进行输血和补液；防治酸中毒。表12-2抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物葡萄球菌疖、痈、脓肿、淋巴结炎、败血症、急性骨髓炎青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，笨唑西林、氯唑西林（用于耐药菌株）红霉素、万古霉素、头孢菌素、克林霉素链球菌急性蜂窝织炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴结炎、败血症青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙类（用于肠球菌）红霉素、万古霉素、头孢菌素大肠杆菌胆道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、败血症哌拉西林+庆大霉素，诺氟沙星(用于尿路感染)氨苄西林、新头孢菌素、头孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)绿脓杆菌大面积烧伤创面感染、败血症、尿路感染哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素羧苄西林、新头孢菌素变形杆菌大面积烧伤创面感染、尿路感染、腹膜炎青霉素(用于奇异变形杆菌)、哌拉西林(用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌)羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖甙类克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌大面积烧伤创面感染、腹膜炎、败血症氨基糖甙类新头孢菌素、哌拉西林拟杆菌腹膜炎、静脉炎、败血症甲硝唑、头孢菌素(用于脆弱拟杆菌)、青霉素、氯霉素(用于其他拟杆菌)克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、克林霉素、头孢菌素(用于其他拟杆菌)结核杆菌结核病链霉素+异烟肼利福平、乙胺丁醇、卡那霉素白色念珠菌二重感染(局部或全身)二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑oWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPd6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmU